程仁力 尤家聰 孫 彤 范玲瓏 尚亞東 蔣慧娟

(安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療急性心肌梗死(AMI)是目前臨床中最常見最有效的治療方法〔1，2〕。該方法雖然對開通血管，恢復血液供應(yīng)具有顯著的效果，但仍有10%～42%的患者在術(shù)后可能會發(fā)生慢血流或者無復流情況，導致心力衰竭、心律失常，甚至心源性休克等不良事件的發(fā)生〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及對AMI認識的深入，血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑被應(yīng)用于PCI術(shù)的輔助治療中，替羅非班作為一種GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對降低血小板黏附、聚集具有重要作用，可在一定程度上減少無復流現(xiàn)象的發(fā)生〔4〕。而有研究也認為血栓抽吸可以有效的減少血栓負荷，改善冠狀動脈中血液流動情況，對PCI治療也具有重要意義〔5〕。本研究旨在探討血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療AMI的療效及對術(shù)后無復流現(xiàn)象的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年6月共有84例AMI患者在宿州醫(yī)院進行PCI手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意后，將其隨機分成觀察組與對照組，每組各42例，其中觀察組男24例，女18例，年齡47～76歲，平均(63.31±7.27)歲，并發(fā)癥：高血壓23例，高血脂16例，糖尿病13例；對照組男22例，女20例，年齡45～78歲，平均(64.09±6.99)歲，并發(fā)癥：高血壓20例，高血脂17例，糖尿病12例。兩組患者的年齡、性別及并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 (1)符合《2012年中國經(jīng)皮冠狀動脈治療介入指南》中的診斷標準〔6〕；(2)具有典型胸痛癥狀，時間持續(xù)30 min以上，ST-T動態(tài)演變，伴血清心肌損傷標志物心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)上升，超出正常值2倍以上；(3)在發(fā)病12 h內(nèi)開通冠狀動脈梗死相關(guān)血管。

1.3排除標準 (1)具有血小板減少、出血性疾病及心腦血管意外病史者；(2)1年內(nèi)進行過重大手術(shù)者；(3)具有PCI手術(shù)禁忌證者。

1.4研究方法 兩組進行PCI手術(shù)之前口服阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷600 mg，術(shù)中開始時給予肝素100 U/kg，若手術(shù)超過1 h，每小時追加肝素1 000 U。根據(jù)術(shù)前造影檢查結(jié)果，選擇合適的支架植入。觀察組在進行常規(guī)造影確定梗死相關(guān)動脈后，將6F指引導管、0.014 in導絲穿過病變部位，經(jīng)導絲將抽吸導管送至血栓部位，由近及遠，再由遠及近，來回緩慢抽吸，根據(jù)病變部位及梗死程度可進行多次反復抽吸，血栓消失或減少后，前向血流明顯改善。然后將初始劑量為10 μg/kg的注射用鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)；規(guī)格為12.5 mg/支；產(chǎn)品批號：21160501)冠狀動脈內(nèi)注射，將支架植入，術(shù)后繼續(xù)持續(xù)靜脈泵入0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班注射液24～36 h。對照組患者在進行常規(guī)造影確定梗死相關(guān)動脈后進行常規(guī)PCI手術(shù)，術(shù)中冠脈內(nèi)推注注射用鹽酸替羅非班10 μg/kg，然后持續(xù)靜脈泵入0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班注射液24～36 h。

1.5評級指標 (1)根據(jù)經(jīng)典TIMI血流分級標準，對兩組患者術(shù)后進行血流分級：0級：無灌注(沒有造影劑通過)；1級：少量灌注(造影劑通但未能使遠端動脈血管充分顯影)；2級：部分灌注(造影劑能夠使遠端血管顯影，但充盈緩慢)；3級：完全灌注(造影劑充盈遠端血管，排空正常)。(2)術(shù)后抽取血液樣本復測兩組患者的CK-MB峰值及峰值時間。(3)在手術(shù)后24 h及手術(shù)后1個月采用彩色多普勒超聲對心功能進行評價，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。(4)觀察兩組在術(shù)后1個月內(nèi)主要心臟不良事件的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1TIMI血流分級及CK-MB峰值情況 觀察組TIMI血流分級為0級～1級的比例明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組CK-MB峰值及CK-MB峰值時間均明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2心功能 術(shù)后24 h，兩組LVEDD、LVESD及LVEF差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1個月兩組LVEDD、LVESD均顯著下降，且觀察組LVEDD明顯低于對照組，兩組LVEF均顯著升高，且觀察組LVEF明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

2.3不良心臟事件 兩組再梗死、心源性死亡、心絞痛及心力衰竭等不良心臟事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組TIMI血流分級以及CK-MB峰值情況

表2 兩組手術(shù)后24 h與術(shù)后1個月心功能情況比較

與術(shù)后24 h比較：1)P<0.05

表3 兩組患者不良心臟事件的發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討 論

急診行PCI手術(shù)治療AMI血管再通率高，療效明確，是目前治療AMI的首選方法。但是在行PCI手術(shù)的過程中，由于高負荷的血栓可能會導致慢復流或無復流現(xiàn)象的發(fā)生，無復流現(xiàn)象能進一步導致廣泛的心肌壞死，增加不良心臟事件的發(fā)生率，因此，這一問題已經(jīng)成為急診PCI手術(shù)醫(yī)生面臨的重大難題之一〔7〕。有研究認為，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班可以有效的減少PCI術(shù)后無復流現(xiàn)象的發(fā)生，有效的改善患者的預后。

替羅非班是目前PCI術(shù)后一種常用的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑，當其進入血液后，可以占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合位點，減少了纖維蛋白原與其結(jié)合能力，有效的抑制血小板的黏附和聚集，進一步減少血栓的形成，改善血管的血液傳輸能力，減少血管的閉塞，改善血管的微循環(huán)，從心肌水平改善梗死區(qū)域的再灌注〔8〕。血栓抽吸是一種近幾年出現(xiàn)的手動清除血栓的方法，其定位精確，能夠直接準確的將冠脈內(nèi)的血栓清除，尤其是對一些冠狀動脈中存在大量血栓的患者，其清除效果更好，有效改善梗死相關(guān)血管的前向血流，改善心肌灌注，降低再梗死率；血栓抽吸清除血栓后可以有效減少血栓脫落引起的遠端血管急性閉塞，降低無復流現(xiàn)象的發(fā)生〔9〕。本研究結(jié)果表明，血栓抽吸聯(lián)合替羅非班改善了TIMI血流分級，減少了無復流現(xiàn)象，提高了心肌功能恢復。由于一些患者梗死血管堵塞較為嚴重，注射替羅非班在局部作用時藥物濃度相對較低，因此不能完全發(fā)揮其抗血小板作用，在一定程度上影響了治療效果，而血栓抽吸導管可以短時間內(nèi)減少血栓負荷，改善血管的閉塞情況，恢復其向前血流，有效的增加了病變部位替羅非班的藥物濃度，提高了其治療效果〔10〕。

1崔 勇,蔡亞濱,李慧莉,等.應(yīng)用Rebirth Pro血栓抽吸導管聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的臨床觀察〔J〕.中國循環(huán)雜志,2014;29(1):49.

2李 磊,付秋玉.血栓抽吸及替羅非班聯(lián)合應(yīng)用介入治療急性心肌梗死療效分析〔J〕.中國臨床研究,2014;27(1):24-5.

3王大強.PCI術(shù)中血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察〔J〕.中國臨床研究,2014;27(5):539-40.

4簡立國，劉士超，王鵬飛，等.血栓抽吸導管聯(lián)合替羅非班對急性ST段抬高型心肌梗死恢復心肌“再灌注”的近期臨床療效觀察〔J〕.中國循環(huán)雜志，2014；29(7)：501-4.

5張大鵬，王樂豐，杜錦權(quán)，等.經(jīng)血栓抽吸導管注射替羅非班和硝普鈉對重度血栓負荷前壁急性心肌梗死患者急診介入治療效果的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2014；42(1)：25-30.

6中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012：簡本〔J〕.中華心血管病雜志，2012；40(4)：271-7.

7顏程光,唐 昱,盛國太,等.經(jīng)橈動脈血栓抽吸聯(lián)合替羅非班對老年急性心肌梗死無復流患者的影響〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2015;17(7):760-1.

8邱煒煒,黃 輝,袁 彬,等.冠脈內(nèi)小劑量替羅非班聯(lián)合血栓抽吸治療急性ST段抬高型心肌梗死療效觀察〔J〕.中國急救醫(yī)學,2015;35(s2):99-100.

9李柏華,莫云秋,王鐵華,等.血栓抽吸聯(lián)合替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死療效及安全性的Meta分析〔J〕.海南醫(yī)學,2015;26(21):3239-45.

10劉 強,左輝華,王麗麗,等.血栓抽吸后聯(lián)合藥物注入在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用〔J〕.中國動脈硬化雜志,2016;24(4):386-90.