陳曉春　童燕芬　章優(yōu)　陳贏贏

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理在極低出生體重早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)中應(yīng)用的效果。 方法 將2015年5月～2016年5月住院的93例極低出生體重早產(chǎn)兒作為對照組，實(shí)施日常護(hù)理及入院時母乳喂養(yǎng)健康宣教;將2016年6月～2017年6月住院的107例極低出生體重早產(chǎn)兒作為觀察組，在日常護(hù)理及入院時母乳喂養(yǎng)健康宣基礎(chǔ)上實(shí)施母乳集束化護(hù)理，比較兩組母乳喂養(yǎng)率及喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組純母乳喂養(yǎng)率與母乳喂養(yǎng)+配方奶喂養(yǎng)率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），但觀察組喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。 結(jié)論 對極低出生體重早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)的集束化護(hù)理，可以促使母乳喂養(yǎng)科學(xué)化、體系化、標(biāo)準(zhǔn)化，確保安全母乳喂養(yǎng)，提高母乳喂養(yǎng)率，降低喂養(yǎng)不耐受、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等發(fā)生率，促進(jìn)早產(chǎn)兒的健康發(fā)育。

[關(guān)鍵詞] 集束化護(hù)理;早產(chǎn)兒;母乳喂養(yǎng);喂養(yǎng)不耐受

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0145-03

母乳因其具有無可比擬的優(yōu)點(diǎn)而成為早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)營養(yǎng)的首選[1]，母乳喂養(yǎng)的益處已得到臨床工作者的廣泛認(rèn)可，研究表明對于早產(chǎn)兒特別是極低出生體重早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)能減少腸道喂養(yǎng)不耐受[2]、遲發(fā)型敗血癥[3]、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolit，NEC）[4]的發(fā)生率，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中一項(xiàng)低成本的干預(yù)措施，可有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[5]，其意義更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其營養(yǎng)價值本身[6]，NICU中開展極低出生體重早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)勢在必行。雖然國內(nèi)新生兒專家極力倡導(dǎo)在NICU開展極低出生體重早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，但由于患兒疾病、母嬰分離、母乳管理困難及國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對極低出生體重早產(chǎn)兒母乳安全保障存在顧慮，使母乳喂養(yǎng)的開展與管理帶來諸多的困難和挑戰(zhàn)，目前我國NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率還不到15%[7]。NICU中極低出生體重早產(chǎn)兒實(shí)行母乳喂養(yǎng)的工作情況十分嚴(yán)峻，為了提高母乳喂養(yǎng)率，我科開展集束化護(hù)理方案，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年5月～2016年5月和2016年6月～2017年6月在我科住院的極低出生體重早產(chǎn)兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重在1000～1499 g之間的早產(chǎn)兒;②生后由產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入我院新生兒科;②母親無傳染性疾病，符合母乳喂養(yǎng)條件;③家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形、先天性代謝病、先天性宮內(nèi)感染、青紫型先天性心臟病等不易進(jìn)行腸道喂養(yǎng)者。②新生兒期行各種外科手術(shù)治療。③有出生窒息、宮內(nèi)感染史，入院時pH<6.80。④孕母有嚴(yán)重疾病、傳染性疾病或者其他明確母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)禁忌（如半乳糖血癥）的早產(chǎn)兒。⑤其他因素，如經(jīng)濟(jì)條件放棄治療或死亡的患兒。將符合條件的2015年5月～2016年5月的93例早產(chǎn)兒作為對照組，將2016年6月～2017年6月的107例早產(chǎn)兒作為觀察組。對照組男44例，女49例;胎齡（31.2±2.5）周、出生體重（1267±230）g、阿氏評分（8.2±1.5）分。觀察組男51例，女56例;胎齡（30.9±2.4）周、出生體重（1249±250）g、阿氏評分（8.3±1.7）分。兩組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、出生體重、阿氏評分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒出生后均常規(guī)遵醫(yī)囑給予暖箱內(nèi)保暖、維持呼吸道通暢、靜脈補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)、維持血糖穩(wěn)定等相關(guān)治療。

1.2.1 對照組? 按照醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)相關(guān)護(hù)理措施，包括日常護(hù)理及入院時母乳喂養(yǎng)健康宣。

1.2.2 觀察組? 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 科室成立母乳喂養(yǎng)管理小組? 由新生兒科主任、護(hù)士長主導(dǎo)，1名國際母乳咨詢師擔(dān)任顧問，科室10名骨干護(hù)士共同參與組成. 各管理小組人員均參加過母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識的培訓(xùn)班，并熟練掌握指導(dǎo)母親持續(xù)母乳喂養(yǎng)的系列方法與技巧。除科主任、護(hù)士長外，各管理小組人員實(shí)施責(zé)任制全程管理，每個階段每人全程負(fù)責(zé)3～4例早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的管理，包括患兒入院到出院期間的母乳宣教、母乳管理、家庭為中心的護(hù)理實(shí)施等全程全面的護(hù)理監(jiān)督與管理，承擔(dān)部分其他在院日常護(hù)理。

1.2.2.2 個體化健康宣教? 我院是產(chǎn)科與新生兒科緊密聯(lián)系的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心，在極低出生體重早產(chǎn)兒入住NICU后，母乳喂養(yǎng)管理小組根據(jù)母親的自身情況及患兒需求，多次深入產(chǎn)科，向母親及家長宣教母乳喂養(yǎng)的重要性，并提供專業(yè)、持續(xù)的個體化健康指導(dǎo)，通過對其進(jìn)行全面宣傳教育的方式，使其可以充分了解母乳喂養(yǎng)的重要性，增強(qiáng)其母乳喂養(yǎng)的信心，并確保母親掌握了母乳的擠出、存儲及運(yùn)輸方法，隨時評估母親產(chǎn)后所提供的母乳是否達(dá)到患兒的需求量及接受母乳喂養(yǎng)的信心性。

1.2.2.3 母乳規(guī)范化管理? 新生兒母乳室的建立，購置醫(yī)用冷凍冰箱、冷藏冰箱與加溫器等相關(guān)儀器、設(shè)備，為實(shí)施母乳喂養(yǎng)提供物質(zhì)支持。以循證護(hù)理為指導(dǎo)，制定集束化管理方案并組織落實(shí)，制定母乳收集、運(yùn)輸、保存、配制、登記、喂養(yǎng)、質(zhì)量管理等制度與流程，制定母乳喂養(yǎng)宣傳資料冊與宣教流程、制度。母乳喂養(yǎng)管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督母乳喂養(yǎng)的落實(shí)情況，每周定期開展母乳喂養(yǎng)管理小組人員會議，反饋母乳喂養(yǎng)期間存在問題，并及時提出整改措施。

1.2.2.4 家庭為中心的護(hù)理? 允許患兒父母進(jìn)入NICU探視，在管理小組人員的指導(dǎo)與監(jiān)督下為患兒提供部分基礎(chǔ)護(hù)理操作，如袋鼠式護(hù)理、皮膚-皮膚接觸、更換尿布、口腔護(hù)理等。母親在進(jìn)行袋鼠護(hù)理、皮膚-皮膚接觸前排空乳房，可以進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，有利于促進(jìn)母乳分泌，盡早建立直接哺乳，從而提高母乳喂養(yǎng)的結(jié)局[8]。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 母乳喂養(yǎng)率? 包括純母乳喂養(yǎng)率與部分母乳喂養(yǎng)率。

1.3.2 喂養(yǎng)不耐受? 嘔吐，每天≥3次;胃殘留量超過前次喂養(yǎng)量的1/2，≥3次/d，或胃殘留量超過前次喂養(yǎng)量的1/3，≥5次/d;腹脹、腸鳴音減弱。以上3項(xiàng)中具備其中2項(xiàng)則為喂養(yǎng)不而授[9]。

1.3.3 壞死性小腸結(jié)腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）? NEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照實(shí)用新生兒學(xué)第四版的診斷[10]。

1.3.4 感染? 感染事件包括敗血癥與呼吸、消化、泌尿和神經(jīng)系統(tǒng)感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組極低出生體重早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率比較

觀察組純母乳喂養(yǎng)率與母乳喂養(yǎng)+配方奶喂養(yǎng)率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組純配方奶喂養(yǎng)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組極低出生體重早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

因母乳具有配方奶無法替代的優(yōu)勢[11]，國外發(fā)達(dá)國家多數(shù)均為保障極低出生體重早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)做出積極的努力，國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括世界衛(wèi)生組織、美國兒科學(xué)會、美國母乳喂養(yǎng)委員會、歐洲兒科胃腸肝病和營養(yǎng)學(xué)會等，均積極倡導(dǎo)在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室病房（NICU）進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，以降低極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)疾病的發(fā)生率[12]。挪威每個NICU均建立母乳庫，僅2%的NICU患兒釆用配方奶喂養(yǎng)[13]。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）把母乳喂養(yǎng)作為兒童生存和健康的重要措施之一，在全球范圍內(nèi)大力提倡，2002年5月提出《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》，并在2017年提出了各種改善母乳喂養(yǎng)策略[14]。在我國新生兒科臨床中，早期開展極低出生體重早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，將是今后勢在必行的發(fā)展趨勢。我國雖然也開展了一些關(guān)于母乳喂養(yǎng)的策略方法[15]，但早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒早期母乳喂養(yǎng)仍是我國NICU工作的薄弱環(huán)節(jié)之一。

集束化護(hù)理是將各部分之間互相依存、互相關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施共同實(shí)施，其內(nèi)容不是一成不變的，而是依據(jù)臨床實(shí)踐以及不斷更新的指南及標(biāo)準(zhǔn)，做出相應(yīng)的改變與發(fā)展[16]，使NICU母乳喂養(yǎng)體系化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而促使母乳喂養(yǎng)的行為。

3.1集束化護(hù)理有利于提高極低出生體重早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率

NICU母乳喂養(yǎng)不同于正常新生兒母乳喂養(yǎng)，其不僅與NICU管理及喂養(yǎng)策略相關(guān)，還與早產(chǎn)兒家庭及其母親的身體、精神狀況、認(rèn)識等相關(guān)。母乳喂養(yǎng)過程中，每個環(huán)節(jié)均需要層層把關(guān)，一旦處理不當(dāng)，均可阻礙母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素均經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局[17]。通過集束化護(hù)理，將家屬與醫(yī)護(hù)人員很好結(jié)合在一起，運(yùn)用循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，與家屬共同努力，來解決NICU母乳喂養(yǎng)中面臨的難題，為患兒提供盡可能優(yōu)化的母乳喂養(yǎng)護(hù)理服務(wù)。陶亞琴等[18]指出NICU母乳喂養(yǎng)體系化、標(biāo)準(zhǔn)化，有利于提高母乳喂養(yǎng)率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過集束化護(hù)理干預(yù)后，觀察組母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究表明集束化護(hù)理可以促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。

3.2 集束化護(hù)理可以降低極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

由于極低出生體重早產(chǎn)兒器官功能發(fā)育不全，免疫能力較低，是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群，早期母乳喂養(yǎng)對其有免疫保護(hù)作用，母乳特別初乳含有豐富免疫活性物質(zhì)和營養(yǎng)成份，不僅可以促進(jìn)極低出生體重早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，而且還可以干預(yù)細(xì)菌增殖，促進(jìn)免疫反應(yīng)，從而降低院內(nèi)感染與NEC的發(fā)生率，其免疫功能具有不可替代的作用[19]。Nderwood MA[20]指出健康教育是促進(jìn)母乳喂養(yǎng)非常重要的一個方面，黃朝梅等[21]表明醫(yī)護(hù)人員是母乳喂養(yǎng)健康宣教的最佳管理者與實(shí)施者。

綜上所述，本研究采用集束化護(hù)理干預(yù)，由新生兒科醫(yī)護(hù)人員對極低出生體重早產(chǎn)兒母親及家屬實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的個性化母乳喂養(yǎng)宣教，結(jié)果顯示觀察組的母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組（P<0.05），而喂養(yǎng)不耐受、NEC、感染等發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），說明集束化護(hù)理方案可以有效地提高母乳喂養(yǎng)效率，確保母乳的安全喂養(yǎng)，降低極低出生體重早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Haiden N，Ziegler EE. Human mlk banking[J]. Ann Nutr Metab，2016，69（2）：8-15.

[2] Meier PP，Engstrom JL，Patel AL，et al. Improving the use of human milk during and after the NICU stay[J]. Clin Perinatol，2010，37（1）：217-245.

[3] Patel AL，Johnson TJ，Engstrom JL，et al.Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants[J].J Perinatol，2013，33（7）：514-519.

[4] Ganapathy V.Hay JW，Kim JH.Costs of necrotizing enterocolitis and cost—effectiveness of exclusively human milk-based products in feeding extremely premature infants[J].Breastfeed Med，2012，7（1）：29-37.

[5] Johnson TJ，Patel AL，Bigger HR，et al. Cost Savings of Human Milk as a Strategy to Reduce the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants[J]. Neonatology，2015，107（4）：271-276.

[6] 施妹澎，張玉俠.NICU母乳喂養(yǎng)策略的研究現(xiàn)況[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（5）：608-612.

[7] 張俊，劉風(fēng)，韓樹萍.NICU母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2016，34（1）：74.

[8] Conde-Agudelo，Agustin，Diaz-Rossello J.Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants[J].Cochrane Database Syst Rev，2016，8：CD2771.

[9] 鐘春榮. 1例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理[J]. 全科護(hù)理，2016，14（27）：2913.

[10] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：477.

[11] 王來栓. 母乳庫的建立及母乳庫母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒疾病和生長發(fā)育的影響[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（2）：121-124.

[12] 張俊，劉鳳，韓樹萍.NICU母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2016，34（1）：74-77.

[13] Grovslien AH，Gronn M. Donor milk banking and breastfeeding in Norway[J]. J Hum Lact，2009，25（2）：206-210.

[14] World Health Organization，UNICEF. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding[M]. Switzerland：WHO Library Cataloguing-in-Publication Data，2017：12.

[15] 連冬梅，王寧辰.NICU中早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的實(shí)施體會[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（98）：52-54.

[16] 夏蓓南.集束化護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理在川崎病患兒中的應(yīng)用比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（8）：940.

[17] 陳霞.集束化護(hù)理理念的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理，2015，23（2）：181.

[18] 陶亞琴，馬蘭，凌慧，等.NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)影響因素研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（34）：201-203.

[19] 王靜，羅曉明，古桂雄. 母乳成分及測定方法[J]. 中國婦幼健，2015，（3）：641-643.

[20] Underwood MA.Human milk for the premature infant[J].Pediatr Clin North Am，2013，60（1）：189-207.

[21] 黃朝梅，黃倩怡，譚瑞貞，等.NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化健康宣教效果評價[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（16）：3.

（收稿日期：2018-01-12）