劉家陽　鐘征翔

[摘要] 本文回顧性分析于我院就診的4例傳統(tǒng)影像學檢查為陰性的膽總管結石患者的臨床資料，探討超聲內鏡（EUS）在傳統(tǒng)影像學檢查為陰性的膽總管結石中的診斷價值。結果4例傳統(tǒng)影像學檢查為陰性的膽總管結石在EUS檢查下均確診。提示EUS在一些膽總管細小結石、泥沙樣結石診斷中具有較高的價值。

[關鍵詞] 超聲內鏡;影像學陰性;膽總管結石;診斷

[中圖分類號] R575.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0139-03

膽總管結石在臨床上可致梗阻性黃疸、肝功能異常、膽管炎、胰腺炎等一系列并發(fā)癥，有些嚴重并發(fā)癥甚至會對患者生命造成威脅。目前，仍有部分患者雖有臨床癥狀但在傳統(tǒng)影像學檢查中未發(fā)現(xiàn)膽總管結石，這會對接下來的診治帶來一定的困難，隨著近年來內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡檢查可以彌補傳統(tǒng)影像學的不足，本文回顧性分析于我院就診的4例傳統(tǒng)影像學陰性的膽總管結石患者在超聲內鏡幫助下最終確診的臨床資料，現(xiàn)對診療過程進行報道并文獻復習。

1 病例資料

例1，男，50歲，2016年5月9日起因反復右上腹疼痛3個月，伴加重3 d入院，3個月來反復出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈持續(xù)性頓痛，疼痛局限，無放射痛，疼痛不劇烈，尚能忍受，無畏寒發(fā)熱，無排氣、排便停止，無惡心嘔吐，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，查肝膽胰彩超、腹部CT均未有異常改變，查血淀粉酶、脂肪酶稍偏高，當?shù)蒯t(yī)院考慮為胰腺炎，每次均給予抗炎、禁食、補液等對癥支持治療，建議轉上級醫(yī)院進一步明確病因?；颊? d前再發(fā)腹痛，2016年8月18日于我院就診，查彩超示膽管稍擴張，血淀粉酶79 U/L、脂肪酶204 U/L，進一步排除引起胰腺炎的原因，結合其腹痛反復發(fā)作考慮為膽總管結石可能，告知患者及家屬后，建議行超聲內鏡檢查，患者及家屬同意后于我院行超聲內鏡檢查示：膽總管下見一約3 mm強回聲伴聲影，于ERCP下用網籃取出結石，術后給予對癥支持治療后，出院隨訪1年患者腹痛未再發(fā)作。

例2，女，47歲，2016年7月3日因膽囊結石于當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡膽囊切除，術后3周，再發(fā)腹痛6 d入院，患者3周前因膽囊多發(fā)結石、膽總管結石、膽囊炎于當?shù)蒯t(yī)院行開腹膽囊切除術+膽總管切開取石+T置管引流術，術后6 d再發(fā)上腹部疼痛，檢查T置管引流通暢，入院后檢查ALT、AST均增高，患者既往有膽囊多發(fā)結石，此次考慮為膽囊術后膽總管殘余結石，予以MRI檢查提示膽總管稍增粗，未見明顯結石，入院后建議患者行超聲內鏡檢查，超聲內鏡見膽總管下端約4 mm強回聲伴后方聲影，ERCP下取出結石。

例3，男，38歲，2017年1月3日起反復出現(xiàn)劍突下疼痛3 d，患者3 d前無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下持續(xù)性疼痛，入院后完善相關檢查，腹部CT、血常規(guī)、肝功能等檢查均未見異常，考慮胃腸道功能紊亂，排除相關疾病后，給予解痙、止痛對癥支持治療，疼痛明顯好轉，患者入院后第3天疼痛又出現(xiàn)，且疼痛部位固定，進一步完善腹部MR等相關檢查仍未見異常，對可能常見的疾病進行排除，經科室討論后，最終考慮為膽總管細小結石引起的痙攣性疼痛，建議患者行超聲內鏡檢查，告知相關風險后，患者拒絕進行該項檢查，但患者后來反復疼痛，最終接受該項檢查，超聲內鏡下見膽總管末端一約3 mm強回聲伴后方聲影，于ERCP下成功取石，術后隨訪1個月患者未再發(fā)腹痛。

例4，女，60歲，于2017年8月3日起中上腹部疼痛不適1周，患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)中上腹部疼痛，伴低熱，入院時測體溫38.5℃，患者于家中口服止痛、消炎藥仍未見好轉，于我院就診，入院后查體：中上腹部輕壓痛，無反跳痛，鞏膜輕度黃染，腹部CT示：膽囊正常大小稍飽滿，膽總管末端輕度擴張，建議行MR，行MR檢查結果示：肝內外膽管未見明顯擴張，膽總管末端可疑結石，患者檢查期間給予護肝、解痙、止痛、抗炎對等對癥支持治療，疼痛較前好轉，但肝酶仍在升高。建議患者行超聲內鏡檢查，超聲內鏡下考慮為膽總管末端可疑結石，術中與家屬協(xié)商，建議行ERCP取石，ERCP下見憩室內乳頭，用網籃取出一食物殘渣。

2 討論

近年來隨著飲食結構的變化，膽囊結石在人群中的發(fā)病率逐年提升，臨床上多數(shù)膽總管結石繼發(fā)于膽囊結石，因此，膽總管結石發(fā)生率也在逐年上升，在膽囊結石中約10%～30%合并膽總管結石[1]。此外，在膽囊結石腹腔鏡切除術時也有15%合并膽總管結石[2]，對于大多數(shù)膽總管結石，傳統(tǒng)影像學診斷較為明確，但在臨床工作中往往會遇到一些診斷不明確，影像學陰性的結石，這些患者常常以不典型的臨床表現(xiàn)如反復腹痛，在疾病早期輔助檢查無特殊的情況下，往往會造成誤診、漏診，特別是在一些基層未開展超聲內鏡相關檢查的醫(yī)院，會使最終確診過程曲折，如何能在恰當時機進行超聲內鏡檢查，進而更早的明確診斷陰性的膽總管結石，本文認為有以下幾點：（1）當出現(xiàn)無法解釋的肝功能、血清淀粉酶、脂肪酶異常時;（2）反復出現(xiàn)不能用常見病因解釋的中上腹部疼痛時，傳統(tǒng)影像學檢查未見異常時，此時建議行超聲內鏡檢查，以排除或確診陰性膽總管結石。傳統(tǒng)檢查如體外B超因腹壁脂肪及胃腸道氣體的干擾，易造成誤診、漏診[3]。

MRCP在結石的診斷方面敏感度及特異性均較高，在單純的診斷方面目前已取代ERCP，且不用造影劑，利用膽汁胰液T2加權的顯像使其成為高信號，而周圍組織為低信號，對膽道系統(tǒng)有較好的顯像作用[4]，同時也能對膽囊管進行分型、定位等診斷[5-6]，但其不足之處為空間分辨率較低，當一些較小的結石被膽汁淹沒或與膽管壁貼合較近時在診斷上很容易遺漏[7]。腹部CT對結石密度比較敏感，在診斷一些較大及密度較高的結石上準確率較高，但當結石為松散、泥沙樣或較小時診斷的準確率往往較低[8]。ERCP在過去是膽總管結石診斷的金標準，但其存在一定操作并發(fā)癥，其中一些并發(fā)癥較嚴重，這也是在臨床上當對患者說明術中及術后可能的并發(fā)癥時患者擔心的主要原因[9]，上述有3例在談到知情選擇上均因為其并發(fā)癥而放棄直接的ERCP操作。

超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）作為一種通過人體自然腔道的超聲檢查，通過貼近膽管，可使腹壁脂肪和胃腸道氣體干擾降到最低[10]，能清晰地顯示膽管結石、泥沙樣結石[11]，封四圖6中可見1枚強回聲后方伴聲影的小結石，超聲下證明有結石后行ERCP，術中造影見封四圖7，而封四圖7中未見明顯結石，但最終在取石網籃下取出1枚直徑約3 mm的小結石，見封四圖8。有報道顯示EUS診斷膽管結石的敏感度、特異度分別可達91%～100%、97%～100%[12]，因其較低的并發(fā)癥和較高的診斷率已成為診斷膽管結石可靠的有效方法之一[13]。其在國內內診療指南建議可疑膽總管結石的診治在行ERCP術前應先行EUS或者MRCP膽篩查[14]進一步排除膽總管結石的患者接受ERCP術，EUS因通過人體自然腔道對人體無創(chuàng)傷EUS與ERCP同臺操作也不會增加患者并發(fā)癥[15]，可避免ERCP操作的盲目性而帶來的不良并發(fā)癥，綜合起來最終使患者獲得的利益最大。

綜上，EUS在膽總管結石的診斷中具有重要價值，能提高膽總管結石，特別是一些細小結石、泥沙樣結石的檢出率，做到早期明確診斷及針對性的治療，以減少膽總管結石并發(fā)癥的發(fā)生率;同時，EUS也用以避免診斷性的ERCP操作，使ERCP操作有的放矢，減少ERCP盲目性探查所造成的傷害。因此，當臨床懷疑有膽管結石而傳統(tǒng)影像學檢查未發(fā)現(xiàn)時，應及時進行EUS檢查。

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（收稿日期：2018-08-08）