喻耀華

[摘要] 目的 探討胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組采用單純的全身麻醉，觀察組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。比較兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果;煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率;干預(yù)前后患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平;舒張壓、收縮壓、心率水平;術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;麻醉前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術(shù)開(kāi)始15 min后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果確切，可更好維持動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和減少不良反應(yīng)，提高麻醉的效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉;胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者;血流動(dòng)力學(xué);應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0117-04

胸腔鏡手術(shù)是一種常見(jiàn)的臨床手術(shù)，是治療各種心臟疾病、食道癌和胸部創(chuàng)傷、肺癌主要方法。目前，胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療人數(shù)越來(lái)越多，麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)過(guò)程中非常重要。但在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中選擇合適的麻醉方式非常重要。胸椎旁神經(jīng)阻滯及全身麻醉均適用于胸外科手術(shù)，TPVB可以增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)。本研究將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行分組，分析了胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年3月～2017年10月90例胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)27例。男23例，女22例;年齡32～71歲，平均（47.89±2.13）歲。體重 52～73 kg，平均（65.83±1.13）kg，手術(shù)時(shí)間 121～180 min，平均（148.64±9.12）min;對(duì)照組ASAⅠ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)24例。男25例，女20例;年齡35-72歲，平均（48.01±2.43）歲。體重 52～78 kg，平均（64.81±1.55）kg，手術(shù)時(shí)間 125～182 min，平均（147.24±9.67）min。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具備胸腔鏡肺癌根治術(shù)指征，無(wú)麻醉和手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙，無(wú)法配合本次研究的患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可，患者簽署知情同意書(shū)后入組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入室進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈通道建立以補(bǔ)充體液，行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。

對(duì)照組采用單純的全身麻醉，分別靜注0.5 μg/kg舒芬太尼、（1.5～2.0）mg/kg 的丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，無(wú)意識(shí)后，靜脈注入維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，給予吸氧輔助呼吸，選擇合適的雙腔氣管插管，連接麻醉機(jī)，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min。給予（3～5） mg/（kg·h）丙泊酚、（0.1～0.2） μg/（kg·min）。瑞芬太尼靜脈泵注及七氟醚1%～2%吸入，維庫(kù)溴銨2～4 mg間斷推注，進(jìn)行全麻維持。

觀察組采用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)朝上，采取單點(diǎn)阻滯法，標(biāo)記椎旁第5、6肋骨，常規(guī)消毒，采用GE公司生產(chǎn)的超聲診斷儀，以7 MHz高頻超聲探頭置于術(shù)側(cè)第5、6肋間胸椎旁，對(duì)探頭位置進(jìn)行調(diào)整，觀察到肋間內(nèi)膜，胸膜滑動(dòng)征，采取平面內(nèi)法，由外向內(nèi)進(jìn)針，針尖突破肋橫突上韌帶，達(dá)椎旁間隙且回抽無(wú)氣體或血液，則給予局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL，觀察到胸膜下壓。評(píng)估獲得良好阻滯平面后給予全麻，方法和對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果;煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率;干預(yù)前后（麻醉前和手術(shù)開(kāi)始后2 h）患者腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平（采用生化檢查儀器進(jìn)行檢查）;舒張壓、收縮壓、心率水平。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分（0～10分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕[1]）和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分（1～6分，1分焦慮，2分合作，3分對(duì)命令有反應(yīng)，4分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激敏捷，5分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激遲鈍，6分對(duì)輕叩眉毛和強(qiáng)聲刺激無(wú)反應(yīng)[2]）。

1.4 療效制定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：術(shù)后無(wú)疼痛等不適，無(wú)出現(xiàn)煩躁等并發(fā)癥，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后穩(wěn)定;有效：術(shù)后輕度疼痛不適，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后有一定波動(dòng);無(wú)效：術(shù)后明顯疼痛，出現(xiàn)并發(fā)癥，腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平麻醉前后明顯波動(dòng)。胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果為顯效、有效百分率之和[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果比較

觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組干預(yù)前后腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平比較

麻醉前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;手術(shù)開(kāi)始15 min后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見(jiàn)表3。

2.4兩組舒張壓、收縮壓、心率水平比較

觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。見(jiàn)表4。

2.5兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5、6。

3討論

臨床上越來(lái)越廣泛地使用胸部手術(shù)，是肺部疾病和胸部創(chuàng)傷的主要方法。麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中非常重要[4-5]。麻醉恢復(fù)期間，患者的血流動(dòng)力學(xué)、情緒波動(dòng)以及無(wú)意識(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致切口開(kāi)裂或出血，導(dǎo)致窒息、心血管和腦血管事件甚至死亡，手術(shù)期間強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致患者身體的環(huán)境穩(wěn)定性和抵抗力降低[6-10]。單純?nèi)砺樽砣菀滓鸹颊哌^(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，引起患者煩躁不安和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，引起并發(fā)癥。而胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在椎間孔的脊神經(jīng)阻斷（椎旁神經(jīng)）從而阻止該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法，可減少并發(fā)癥，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并改善患者的應(yīng)激狀態(tài)，且麻醉易于調(diào)控，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，利于患者早日康復(fù)[11-15]。腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖均是機(jī)體應(yīng)激的有效反映指標(biāo)，在本研究中，觀察組的腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖指標(biāo)波動(dòng)低于對(duì)照組，說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可更好減輕應(yīng)激[16-18]。

椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有積極作用[2]。全身麻醉手術(shù)中的心率和血壓水平明顯變化，明顯增加，椎旁神經(jīng)阻滯可減弱手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，使患者的血壓和心率保持穩(wěn)定。這主要是由于椎旁神經(jīng)阻滯手術(shù)對(duì)患者的身體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)有良好的阻滯作用，且胸椎旁神經(jīng)阻滯的術(shù)前鎮(zhèn)痛效果較好，雖然椎旁神經(jīng)阻滯僅在手術(shù)前進(jìn)行一次，但手術(shù)有效阻斷了傷害性刺激的引入，有助于增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究指出，全身麻醉結(jié)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛刺激，有助于促進(jìn)患者康復(fù)。聯(lián)合麻醉方法具有較好的鎮(zhèn)痛作用，可以促使患者盡快起床，有助于減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并提示患者盡快出院。

本研究中，對(duì)照組采用單純的全身麻醉，觀察組進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。結(jié)果顯示，觀察組胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;可見(jiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果好且安全性高，這與胸椎旁神經(jīng)阻滯的有效性及安全性有關(guān)。

干預(yù)前兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平相近（P>0.05）;干預(yù)后觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇、血糖水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組舒張壓、收縮壓、心率水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中使用可更好地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)患者的不良應(yīng)激，有利于維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分和Ramasy鎮(zhèn)靜評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中使用可更好的發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在胸腔鏡肺癌根治術(shù)麻醉中的效果確切，可更好維持動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定和減少不良反應(yīng)，提高麻醉的效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉紹兵，魏勤，陳強(qiáng)，等. 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（4）：691-694.

[2] 郭曉清. 全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者血栓素A2、血漿D二聚體及應(yīng)激氧化相關(guān)指標(biāo)的影響[J]. 血栓與止血學(xué)，2017，23（5）：786-788.

[3] 李鶴云，薛榮亮，曹金鳳，等. 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)患者應(yīng)激和血液流變學(xué)的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（14）：2747-2750.

[4] Konieczny MR，Struewer J，Jettkant B，et al. Early versus late surgery of thoracic spine fractures in multiple injured patients：Is early stabilization always recommendable？[J]. The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2015，15（8）：1713-1718.

[5] 賈琰. 硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及血清炎癥因子的影響[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（5）：889-890.

[6] 董琎. 胸段硬膜外阻滯、術(shù)后鎮(zhèn)痛影響胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者肺功能、心電圖ST段分析[J]. 心電圖雜志（電子版），2017，6（1）：119-120.

[7] Etz CD，Weigang E，Hartert M，et al. Contemporary spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular aortic repair：A position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery[J].European journal of cardio-thoracic surgery：Official Journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2015，47（6）：943-957.

[8] 羅紅霞，蔡翼，彭強(qiáng)，等. 胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者麻醉蘇醒期蘇醒質(zhì)量和應(yīng)激狀態(tài)的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（19）：3738-3740， 3782.

[9] Tillson DM. Thoracic Surgery：Important considerations and practical steps[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract，2015，45（3）：489-506.

[10] 楊吉安. 不同麻醉方式對(duì)老年開(kāi)胸手術(shù)早期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的研究[J]. 臨床肺科雜志，2015，20（12）：2262-2264.

[11] 李鐵軍，蔡淑女，印春銘，等. 不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者外周血免疫細(xì)胞表面抗原及受體表達(dá)的影響[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（4）：394-396.

[12] Tsubokawa N，Harada H，Takenaka C，et al. Comparison of postoperative pain after different thoracic surgery approaches as measured by electrical stimulation[J]. Thorac? Cardiovasc Surg，2015，63（6）：519-525.

[13] 張譯文. 超聲引導(dǎo)下不同節(jié)段胸椎旁阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流和循環(huán)的影響[D]. 河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[14] 張勇，陳肖，曹蘇，等. 超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：4405-4409.

[15] Miscusi M，Polli FM，F(xiàn)orcato S，et al. Comparison of minimally invasive surgery with standard open surgery for vertebral thoracic metastases causing acute myelopathy in patients with short-or mid-term life expectancy：Surgical technique and early clinical results[J]. J Neurosurg Spine，2015，22（5）：518-525.

[16] 陳永沛. 全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于胸腔鏡肺癌手術(shù)的效果觀察[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（35）：4962-4963.

[17] 劉先嶺，智明明，王靜靜，等.胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛及免疫細(xì)胞功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（22）：47-51.

[18] 吳金麗，曾祥剛，陳惠，等. 胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及血清腫瘤標(biāo)志物的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2017，24（5）：537-540.

（收稿日期：2018-08-03）