李萍 吳程為 莊小明 謝輝

[摘要] 目的 探討膀胱癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)以及減少術(shù)后早期并發(fā)癥的臨床意義。 方法 納入我院2016年1月～2018年3月因膀胱癌行全膀胱切除107例患者，其中術(shù)后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EEN聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)PPN 55例，設(shè)為聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組，術(shù)后行完全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN 52例作為對(duì)照，設(shè)為TPN組。兩組對(duì)比分析術(shù)前與術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化、胃腸道功能恢復(fù)情況、早期并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)。 結(jié)果 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組患者在術(shù)后血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白方面與TPN組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但肛門排氣時(shí)間提早，術(shù)后早期并發(fā)癥減少，平均術(shù)后住院天數(shù)縮短（P<0.05）。 結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)較完全腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在改善術(shù)后患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況無明顯差異，但有更快促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)、減少早期并發(fā)癥以及縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌;膀胱全切;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R737.14? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）36-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of early enteral nutrition combined with intravenous nutrition after radical surgery for bladder cancer on postoperative nutritional recovery and reduction of early postoperative complications. Methods A total of 107 patients who underwent total cystectomy for bladder cancer in our hospital from January 2016 to March 2018 were enrolled. Among them， 55 patients with early enteral nutrition EEN combined with partial parenteral nutrition PPN after surgery were assigned to the combined nutrition group. And 52 cases of complete parenteral nutrition TPN after surgery were set as TPN group（control group）. The preoperative and postoperative changes in laboratory nutritional indicators， gastrointestinal function recovery， early complications， and postoperative hospital stays between the two groups were compared. Results There were no significant differences in postoperative hemoglobin， albumin and prealbumin between the combined nutrition group and the TPN group（P>0.05）. But the anal exhaust time of the combined nutrition group was earlier than that of the TPN group， the early postoperative complications were reduced， and the average postoperative hospital stay was shortened （P<0.05）， compared with those of the TPN group. Conclusion Compared with complete parenteral nutrition， early enteral nutrition combined with intravenous nutrition has no significant difference in improving the nutritional status of postoperative patients， but it has the advantage of faster recovery of intestinal function， reduction of early complications and shorten of hospital stay.

[Key words] Bladder cancer; Total cystectomy; Enteral nutrition nursing; Parenteral nutrition nursing

膀胱癌根治術(shù)一直是泌尿外科最富有挑戰(zhàn)的手術(shù)之一，該手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作水平要求高，且術(shù)后住院天數(shù)長(zhǎng)，常發(fā)生多而繁瑣的術(shù)后并發(fā)癥，一直是泌尿外科研究的重要課題和難點(diǎn)[1，2]。臨床上常見的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良，主要通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持，以大大改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高療效[3]。但目前臨床過多追求手術(shù)水平的提高，卻往往容易忽略了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持的重要性。本研究旨在將術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partical parenteral nutrition，PPN）與術(shù)后行完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）對(duì)術(shù)后恢復(fù)的不同影響情況進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月～2018年3月在我院因膀胱癌行膀胱癌根治及淋巴結(jié)清掃術(shù)患者103例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，將行EEN+PPN的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)的患者設(shè)為聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組（觀察組，n=55），術(shù)后行TPN的TPN患者作為TPN組（對(duì)照組，n=52）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿流改道采取回腸代膀胱術(shù)或回腸膀胱術(shù);（2）既往無胃腸道手術(shù)病史;（3）無糖尿病病史;（4）自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重大軀體疾病;（2）曾患胃腸道腫瘤病史;（3）晚期惡病質(zhì)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

手術(shù)主刀醫(yī)師為同一位已有十多年經(jīng)驗(yàn)從事膀胱癌根治術(shù)的主任醫(yī)生，以將手術(shù)操作差異帶來的偏倚降低到最小。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組? 手術(shù)后第1天將250～500 mL 5%的葡萄糖氯化鈉通過胃管營(yíng)養(yǎng)管滴入患者體內(nèi)，并觀察患者有無不良反應(yīng)，采取對(duì)應(yīng)處理;術(shù)后第2天在患者沒有發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)的情況下，將500 mL的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液加入500 mL的無菌蒸餾水中稀釋后通過胃管營(yíng)養(yǎng)管滴入患者體內(nèi);術(shù)后第3天給予患者500 mL的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液原液，第4天給予患者1000 mL的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。采用鼻飼泵保持勻速滴注，第1天的速度保持在每小時(shí)20～30 mL，第2天速度保持在每小時(shí)40～60 mL，第3天速度保持在每小時(shí)20～25 mL，第4天速度保持在每小時(shí)50～60 mL，然后在此基礎(chǔ)上逐日遞增，但速度宜保持在每小時(shí)80 mL以內(nèi)。本組患者使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞先（200 mL），通用名為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T）。

1.2.2 TPN組? 本組患者使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液為費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的卡文營(yíng)養(yǎng)液（1440 mL）?？ㄎ臓I(yíng)養(yǎng)液是含有葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液的混合營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)后每天給予患者靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)液，待患者肛門排氣后，并無惡心嘔吐癥狀，開始改為流食，流食2 d后患者無訴腹脹腹痛再轉(zhuǎn)為正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查表由研究者設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后第9天的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（Pealb）。記錄患者主訴第1次肛門排氣的時(shí)間，記錄患者住院期間發(fā)生的手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，如不符合正態(tài)采用中位數(shù)表示集中趨勢(shì)，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例、百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況比較

兩組在性別、年齡、BMI、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等方面比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組在術(shù)前Hb、Alb以及Pealb方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組在手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)變化方面與TPN組比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

TPN組的肺部感染發(fā)生率、腸梗阻發(fā)生率、早期并發(fā)癥發(fā)生率總和均高于聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組切口感染和吻合口瘺發(fā)生率高于TPN組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在肛門排氣時(shí)間方面，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組為（47.19±7.21）h，明顯短于TPN組的（56.87±7.03）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。在術(shù)后平均住院日方面，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組較TPN組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

3 討論

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見的惡性腫瘤。淺表性的膀胱癌可以用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的手術(shù)方式，術(shù)后輔以化療藥物灌注，能有效預(yù)防復(fù)發(fā)和進(jìn)展。目前對(duì)于侵襲性膀胱癌的治療首選膀胱癌根治術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。

膀胱癌根治術(shù)的常見尿流改道方式：回腸代膀胱術(shù)與回腸膀胱術(shù)。近期的研究發(fā)現(xiàn)回腸代膀胱術(shù)患者的生活質(zhì)量略微優(yōu)于回腸膀胱術(shù)[5]，但兩種方式的圍手術(shù)并發(fā)癥仍然較為常見[1，6]，兩者在術(shù)中均需要打開腹膜和腸道切除再重建手術(shù)。

受重大手術(shù)應(yīng)激及腸道手術(shù)的雙重打擊，且膀胱癌本身屬慢性消耗性疾病，術(shù)后并發(fā)癥加重了患者免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)負(fù)擔(dān)[7]，短期內(nèi)不能恢復(fù)正常飲食，必定影響腸道的正常蠕動(dòng)功能，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和預(yù)防早期并發(fā)癥是極大的挑戰(zhàn)。而我們常規(guī)進(jìn)行的腸外營(yíng)養(yǎng)并不能獲得機(jī)體所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致胃腸黏膜血流量下降，小腸絨毛出現(xiàn)萎縮，最終導(dǎo)致胃腸黏膜屏障功能損傷，從而發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒素異位，增加腸源性感染的發(fā)病率[8]。較長(zhǎng)時(shí)間的腸道重造帶來的不全性或完全性腸梗阻，以及留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)帶來的肺部感染一直是術(shù)后早期較為常見而且繁瑣的并發(fā)癥[9]。根據(jù)已有的研究結(jié)果，胃管的存在可能是導(dǎo)致胃腸道手術(shù)后腸梗阻和肺部感染的主要原因[10]。并且盡早實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給較靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)和減少早期并發(fā)癥、提早出院更有利[11]。而且腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，更易被人體消化吸收，優(yōu)越性明顯[12]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理一直是臨床研究的熱點(diǎn)，EEN相對(duì)于TPN更類似于正常生理情況下的進(jìn)食[13]，適應(yīng)證從早期不能進(jìn)食的重癥患者[14]逐漸擴(kuò)大到惡性腫瘤的術(shù)前和術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持[15]。有研究顯示[16]，老年膀胱癌患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為50.85%（120/236），術(shù)后盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能減少腸梗阻發(fā)生的幾率，還能預(yù)防腸道菌群失調(diào)，減少感染、腸瘺等術(shù)后早期并發(fā)癥，并且可以提早出院時(shí)間，在普外科的臨床工作中廣為接受[17，18]，無論是在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，將兩者與泌尿外科的聯(lián)系少之甚少，大家基本均使用常規(guī)的靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸胃減壓支持處理作為膀胱癌根治術(shù)后的首選營(yíng)養(yǎng)支持方案[19]。目前對(duì)術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的報(bào)道并不多見，并且在個(gè)別少數(shù)的報(bào)道中，他們也未能將血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)引入文獻(xiàn)[20]。在此次研究中，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組較TPN組較早實(shí)現(xiàn)了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，雖然減少了靜脈高營(yíng)養(yǎng)的量，但是并沒有減少人體營(yíng)養(yǎng)的吸收量，這點(diǎn)得到了實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的支持。并且大大減少了術(shù)后感染和腸梗阻的發(fā)生率。同時(shí)用肛門第一次排氣時(shí)間作為腸道功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，顯得更加客觀而且有說服力。

綜上所述，膀胱癌根治手術(shù)后早期行聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，減少腸梗阻、感染等早期并發(fā)癥，提早出院時(shí)間，是安全、可行的并且廉價(jià)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理支持方式。

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