王潤(rùn)秀　郭艷　曹春瑜　劉書(shū)鳳　劉勛華　張鳳霞

[摘要] 目的 探討貴要靜脈轉(zhuǎn)位后與橈動(dòng)脈吻合建立血管通路的手術(shù)方法及臨床使用效果。 方法 分析我科前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動(dòng)脈吻合后建立血管通路的17例患者的手術(shù)成功率、并發(fā)癥的發(fā)生及使用情況等。 結(jié)果 17例患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率100%。僅有1例患者出現(xiàn)少許滲血，均無(wú)心衰、竊血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)瘺成熟率100%，術(shù)后開(kāi)始使用時(shí)間（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。 結(jié)論 貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動(dòng)脈吻合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率高、安全性好，為前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺無(wú)法建立患者提供安全有效的腎臟替代治療途徑，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位;橈動(dòng)脈;腎透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0102-03

目前血液透析仍然是我國(guó)尿毒癥患者主要的腎臟替代治療方法，而維持性血液透析的基本前提是有可長(zhǎng)期重復(fù)使用的血液透析通路[1]。最理想的透析通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[2-3]，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺手術(shù)首選頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合，但頭靜脈橈動(dòng)脈內(nèi)瘺由于反復(fù)穿刺可導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，隨著人口老齡化、糖尿病、高血壓、肥胖等疾病使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立越來(lái)越困難，迫使腎科醫(yī)生利用有限的血管資源去建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中貴要靜脈因解剖位置關(guān)系使其在臨床常用體位下，并不易穿刺，使用較困難。為了解決這一問(wèn)題，我科采用貴要靜脈轉(zhuǎn)位后與橈動(dòng)脈吻合以建立血管通路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月采用貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者17例，其中男13例，女4例;年齡42～63歲，平均（52.50±10.39）歲，橈動(dòng)脈內(nèi)徑（2.2±0.2）mm，貴要靜脈內(nèi)徑（2.1±0.3）mm，透析時(shí)間1個(gè)月～13年。其中梗阻性腎病7例，慢性腎炎6例，糖尿病腎病2例，多囊腎病1例，狼瘡性腎炎1例。17例患者中前臂頭靜脈橈動(dòng)脈內(nèi)瘺閉塞12例，無(wú)法進(jìn)行修復(fù);雙側(cè)前臂頭靜脈細(xì)小且分支多3例（直徑<1.2 mm），無(wú)法建立前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺;長(zhǎng)期導(dǎo)管失功2例，頭靜脈細(xì)小，無(wú)法建立前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺無(wú)法建立;②無(wú)嚴(yán)重心臟病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③物理檢查：Allen試驗(yàn)陰性，腕部橈動(dòng)脈可捫及，上臂扎止血帶見(jiàn)貴要靜脈可充盈;④術(shù)前超聲檢查橈動(dòng)脈直徑2.0 mm，貴要靜脈直徑大于2.2 mm。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)并詳細(xì)交代手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)? 術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、甲狀旁腺激素、電解質(zhì)等，血管彩超評(píng)估血管管徑、走行，再次行Allen試驗(yàn)了解尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈的供血情況，體表標(biāo)記貴要靜脈位置，判斷分離貴要靜脈的長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)皮下隧道的走行，并標(biāo)記橈動(dòng)脈的切口位置（圖1）。

1.2.2 游離貴要靜脈? 沿體表標(biāo)記行局部浸潤(rùn)麻醉，將貴要靜脈沿標(biāo)記線分為5～6段，間隔分段切開(kāi)皮膚，皮下組織分離出貴要靜脈，貴要靜脈保留皮下組織和脂肪組織，仔細(xì)并牢固結(jié)扎各分支。手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)貴要靜脈與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)相互騎跨，需仔細(xì)分離，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)[4]。將分離的貴要靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎后剪斷，近心端用肝素生理鹽水反復(fù)沖洗，如管腔偏細(xì)的可以用液壓加壓擴(kuò)張血管，同時(shí)檢查有無(wú)滲漏，必要時(shí)修補(bǔ)破口。

1.2.3 制備皮下隧道? 在前臂橈側(cè)做長(zhǎng)2 cm的切口，并作為皮下隧道的出口，分離出橈動(dòng)脈。沿前置軸線，以肱骨上內(nèi)髁前方的切口作為入口，用血管鉗緊貼真皮下分離組織，制備通至前臂橈側(cè)出口的皮下隧道。將貴要靜脈由入口穿出皮下隧道，注意防止貴要靜脈扭曲或成角，隧道成功后再次肝素鹽水沖洗血管。

1.2.4 吻合血管? 在橈動(dòng)脈上確定血管吻合位置后，根據(jù)血管條件將以7-0血管滑線將橈動(dòng)脈與貴要靜脈行端端或端側(cè)吻合，吻合時(shí)以先固定動(dòng)靜脈的兩端，吻合成功后，可捫及血管震顫，聽(tīng)見(jiàn)血管雜音，檢查血管無(wú)出血，縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后部分患者給予山莨菪堿或罌粟堿解痙。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 即刻手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)? 手術(shù)結(jié)束時(shí)吻合口上4 cm以內(nèi)可捫及震顫，聽(tīng)見(jiàn)雜音。

1.3.2 內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)? 吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失，瘺體段靜脈有足夠可供穿刺的區(qū)域，血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失，聽(tīng)診雜音連續(xù)順暢，無(wú)高調(diào)雜音;彩色多普勒超聲測(cè)定自然血流量超過(guò)500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮下組織深度<6 mm[5]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

傷口輕壓包扎，抬高術(shù)肢，預(yù)防受壓、穿刺及輸液，即刻手術(shù)成功率100%，可見(jiàn)轉(zhuǎn)位的貴要靜脈充盈，可聞及雜音，觸及震顫，17例患者中僅有1例患者發(fā)生少量滲血，給予輕輕按壓換藥后出血停止。

2.2術(shù)后隨訪

17例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)瘺成熟率100%，內(nèi)瘺穿刺成功，術(shù)后開(kāi)始使用時(shí)間（8.6±1.7）周，已使用（17.4±3.5）月，血流量均在（238.7±25.2）mL/min。隨訪觀察3個(gè)月以上，所有患者均使用正常，轉(zhuǎn)位的貴要靜脈表淺，易穿刺，患者舒適，穿刺時(shí)疼痛較輕，能成功用于臨床血液透析、血液灌流、血液濾過(guò)等。沒(méi)有患者出現(xiàn)竊血或竊血綜合征或腫脹手綜合征或高心輸出量等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，終末期腎臟病患者患病率有上升趨勢(shì)，而我省在2012年實(shí)行免費(fèi)透析以來(lái)，透析患者生存期明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量改善，對(duì)透析的要求也越來(lái)越高。為此，血管通路問(wèn)題就表現(xiàn)的越發(fā)突出，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺早已滿足不了要求，既往除標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺外，可行上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、前臂人工血管移植內(nèi)瘺、帶隧道導(dǎo)管中心靜脈置管、自體血管移植術(shù)等[6]，已有研究表明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立使患者回心血量增加，舒張末期容積及內(nèi)徑均增大，每搏輸出量增加，對(duì)心功能影響大[7-8]，如果是上臂內(nèi)瘺出現(xiàn)高心輸出量、竊血等并發(fā)癥機(jī)會(huì)更大，且可用血管短;前臂人工血管移植內(nèi)瘺費(fèi)用高、易感染、難維護(hù)[9]，護(hù)士穿刺技術(shù)要求更高;而帶隧道導(dǎo)管中心靜脈置管出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥、上腔靜脈綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。這些因素均給血管通路醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)，提出了更高的要求，為了解決這一問(wèn)題，曾有Ozcan S等[10]采取先將貴要靜脈與肱動(dòng)脈吻合，待貴要靜脈成熟后再行貴要靜脈表淺化，PauL EM等[11]用內(nèi)窺鏡來(lái)完成貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)。我科針對(duì)前臂標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺無(wú)法建立的患者，給予貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動(dòng)脈吻合，目前為止，17例患者全部手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1例患者術(shù)后出現(xiàn)少量滲血，2個(gè)月后穿刺，成功用于腎臟替代治療，王蘊(yùn)若等[12]研究認(rèn)為可以作為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺無(wú)法建立時(shí)的替代血管通路。Veeramani M等[13]采用小切口貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立血管通路，效果很好。手術(shù)需要注意的幾點(diǎn)：①游離的貴要靜脈不用游離太干凈，保留皮下組織和脂肪組織，并注意適宜的長(zhǎng)度;②手術(shù)暴露充分，止血徹底;③制備皮下隧道時(shí)，注意防止貴要靜脈扭曲或成角;④游離貴要靜脈時(shí)勿損傷皮神經(jīng);⑤游離貴要靜脈分段小切口，可以促進(jìn)愈合，不影響美觀。

經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，患者血透過(guò)程中無(wú)不適，患者依從性好，貴要靜脈表淺化，方便護(hù)士穿刺，疼痛程度輕，不涉及異體組織和異體材料，不存在排異反應(yīng)，由于是自體血管，節(jié)約了大量成本，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，難度小，只有一個(gè)吻合口，減少血栓形成的機(jī)會(huì)，游離的貴要靜脈切口愈合很好。王章華等[14]認(rèn)為這一手術(shù)方式解決了患者的血管通路問(wèn)題，節(jié)約血管資源，避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。危正南等[15]認(rèn)為選擇腕部橈動(dòng)脈進(jìn)行吻合，保留肱動(dòng)脈的完整性，不影響以后建立上臂自體內(nèi)瘺的建立，所以貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動(dòng)脈吻合的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)值得臨床進(jìn)一步推廣，遠(yuǎn)期通暢率有待進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任紅旗，何群鵬，賈鳳玉，等. 維持性血液透析患者血管通路使用情況分析[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2017，6（3）：235-239.

[2] VA2W Group. Clinical practice guidelines for vascular access[J]. Am J Kidney Dis，2006，48（1）：248-273.

[3] 王珍，梁燕萍，肖翠艷. 寬譜遠(yuǎn)紅外線照射維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的療效觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（9）：76-78.

[4] 董博，嚴(yán)蜀君. 貴要靜脈的應(yīng)用解剖及臨床意義[J]. 四川解剖學(xué)雜志，2004，12（2）：181.

[5] 王玉柱，葉朝陽(yáng)，金其莊. 中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第1版）[J]. 中國(guó)血液凈化，2014，13（8）：548-558.

[6] 張志輝，崔邦勝，陳棉智，等. 應(yīng)用自體血管移植造瘺術(shù)13例[J]. 實(shí)用手外科雜志，2015，29（2）：209-211.

[7] 劉元元，李飛飛，吳建軍，等. 人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的防護(hù)及護(hù)理[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生， 2014，11（2）：102-103.

[8] 林金秤，操鳳，王潤(rùn)秀，等. 血液透析動(dòng)靜脈血流量對(duì)心功能的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（36）：3721-3723.

[9] 卓燕，余文洪，明靜，等. 彩超在尿毒癥患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立中的應(yīng)用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，39（7）：701-704.

[10] Ozcan S，Gfir AK，Yener AU，et al. Comparison of one and two-stage basilic vein transposition for aeriovenous fistula formation in haemodialysis patients：Preliminary results[J]. Cardiovasc J Afr，2013，24（10）：364-368.

[11] Paul EM，Sideman MJ，Rhoden DH，et al. Endoscopic basilic vein transposition for hemodialysis access[J]. J Vasc Surg，2010，51（6）：1451-1456.

[12] 王蘊(yùn)若，吳昊，王惠新，等. 血液透析患者前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺應(yīng)用比較[J]. 腎臟病與透析移植雜志，2014，23（4）：337-341.

[13] Veeramani M，Vyas J，Sabnis R，et al. Smallincisionbasilicveintransposition technique：A good altemative to standard method[J]. Indian J Urol，2010，26（1）：145-147.

[14] 王章華，芮海榮，付惠敏. 貴要靜脈轉(zhuǎn)位-橈動(dòng)脈前臂高位內(nèi)瘺術(shù)在老年透析患者中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（21）：3985-3986.

[15] 危正南，徐圣康，李濤，等. 前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立血液凈化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺新法探討[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016， 12（3）：524-525.

（收稿日期：2018-07-11）