趙世苗　張金娜　吳明　王聲滂　王龍

[摘要] 目的 探討基于評估的治療管理模式對首發(fā)抑郁癥患者治療依從性的影響。 方法 2015年1月～2017年12月在我院門診就診的首發(fā)抑郁癥240例，采用隨機原則分為干預組和對照組，對照組僅給予常規(guī)門診治療，干預組應用病人健康自評量表-9（PHQ-9）的基于評估的治療管理，觀察治療12個月時的依從性情況。 結(jié)果 兩組患者治療12個月末ADCQ醫(yī)患關(guān)系認知、自主性維持、積極信念3個維度分和總分存在顯著性差異（P<0.01），在家人支持維度兩組患者評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結(jié)論 接受基于評估的治療管理模式的首發(fā)抑郁癥患者的治療依從性優(yōu)于自然狀態(tài)治療的抑郁癥患者，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥;PHQ-9;基于評估的治療;依從性

[中圖分類號] R749.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0100-04

抑郁癥（Depressive disorder）是一組高患病率、高致殘率和高自殺率[1]的慢性復發(fā)性情感障礙，2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)布數(shù)據(jù)表明全球抑郁癥患者達3.22億人，約占總?cè)丝诘?.3%[2]。然而抑郁癥治療率遠低于理想水平，藥物劑量不足、治療時間不足，超過50%的抑郁癥患者得不到充分的抗抑郁藥物治療[3]。目前抑郁癥患者的服藥依從性仍僅在40%～70%[4]。2010年，美國心理協(xié)會就把基于評估的治療這一策略引入抑郁障礙的治療指南，強調(diào)疾病評估，提高抑郁癥治療依從性[5-6]。有研究表明[7]，基于評估的治療能提高抑郁癥的療效，本研究目的是了解抑郁癥患者接受基于評估的治療管理模式的抑郁癥治療依從性的情況。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年12月在我院門診就診的首發(fā)抑郁癥患者。入組標準：a.經(jīng)過MINI篩查符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第5版（DSM-5）抑郁發(fā)作診斷標準;b.年齡25～65歲;c.17項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Rating Scale-17，HAMD17）[8]≥14分，且<24分（重度抑郁癥可能會需要住院，影響對患者的干預）;d.中文版心境障礙問卷（MDQ）[9]<7分;e.未用藥，首發(fā)抑郁癥;f.初中或初中以上文化;g.自愿簽署知情同意書并且能夠依從研究方案;醫(yī)院倫理委員會審核無違反倫理原則。排除標準：a.重度抑郁癥，有嚴重自殺傾向者;b.妊娠、哺乳期或有可能在研究期間懷孕的婦女;c.嚴重心、肝、腎、腫瘤、血液病、癲癇病史;d.排除煙、酒及其他精神活性物質(zhì)濫用者，排除器質(zhì)性精神障礙;e.言語及聽力障礙者;f.合并其他精神疾病者;g.排除嚴重過敏史、近期有重大手術(shù)史、重大疾病者。退出標準： 研究過程中，符合以下標準一項，作退出處理：a.住院者;b.采用MECT、rTMS、服用除文拉法辛、艾司西酞普蘭外的抗抑郁藥物作為主要治療藥物者;c.在任何時期轉(zhuǎn)躁狂者;d.符合排除標準者。共入組240例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預組120例和對照組120例。

1.1.1 干預組? 120例接受基于評估的治療管理模式（以下簡稱MBC管理模式），實際共116例患者完成全年管理隨訪。其中男50例（43.10%），女66例（56.90%）;年齡25～65歲，平均（38.31±9.18）歲;受教育時間9～18年，平均（13.5±3.18）年;平均病程（18.54±5.75）周;HAMD17總分17～23分，平均（18.80±5.31）分;家族遺傳史陽性者14例（12.07%）。其中文拉法辛治療78例（67.24%），艾司西酞普蘭治療38例（32.76%）。

1.1.2 對照組? 120例接受自然狀態(tài)門診治療，實際共116例患者完成全年全病程管理隨訪。其中男52例（44.83%），女64例（55.17%）;年齡25～65歲，平均（35.63±11.32）歲，受教育時間8～18年，平均（14.38±4.05）年，平均病程（7.23±5.36）周，HAMD17總分17～23分，HAMD17總分平均分是（18.22±3.82）分，家族遺傳史陽性者13例（11.21%）。其中文拉法辛72例（62.07%），艾司西酞普蘭44例（37.93%）。

兩組患者年齡、受教育時間、病情嚴重程度、病程、性別比例、家族遺傳史陽性病例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方案? 本研究采用隨機對照前瞻性研究，對照組接受自然狀態(tài)的門診治療。干預組接受MBC管理模式，分為三部分內(nèi)容：入組培訓、定期自評、復診。本研究選擇簡短、易懂、易操作的病人健康問卷-9（Patient Health Questionnaire，PHQ-9）作為貫穿全程的自評量表。PHQ-9具有非?？煽康拿舾行院吞禺愋訹10]，其9個條目均是基于DSM-Ⅳ中對抑郁癥狀的描述，不僅具有對抑郁障礙輔助診斷的功能，也可以用于病情嚴重程度的評估，并且包含對患者社會功能的評估[11]，DSM-V推薦使用。MBC具體操作流程如下。

入組培訓：研究對象入組時統(tǒng)一進行“MBC管理模式”培訓，熟練掌握PHQ-9自評，組織一次團體認知治療。目的：認識疾病，了解自我，明確治療目標。定期自評：研究對象每周進行一次PHQ-9自評，每月（4周）復診1次。如出現(xiàn)以下情況，則立即復診：①總分>15分;②本次分數(shù)與上一次分數(shù)相比增加>5分;③第9條（有自殺自傷意念）情況出現(xiàn)，不論次數(shù)和時間。復診：醫(yī)生對患者進行詳細的精神檢查，每月評估HAMD17、抗抑郁藥副反應量表（SERS），復查血常規(guī)、肝腎功能、心電圖，同時結(jié)合患者自評的PHQ-9所提供的病情波動，滴定抗抑郁藥物劑量，處理藥物不良反應。此外，每月復診時接受1次團體認知治療，認知治療均由專業(yè)的團體心理治療師擔任，布置室外活動時間等作業(yè)。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集? a.一般資料采集：所有研究對象接受自編一般情況調(diào)查表、家庭情況調(diào)查表、重要軀體疾病史問卷的調(diào)查;接受軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，記錄體溫、心率、血壓;接受血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖的檢查。b.量表評定：所有研究對象在治療基線及12個月末接受抗抑郁藥治療依從性量表（antidepressants compliance questionnaire，ADCQ）評定。量表由通過一致性檢驗的有豐富經(jīng)驗的高年資醫(yī)師評定。

1.3 評價指標

ADCQ[12]是比利時Demyttenaere等研制的專門評估抗抑郁藥治療依從性的量表，在日本、印度應用廣泛，具有較高的信效度。該量表共33個條目，分為醫(yī)患關(guān)系認知（15個條目）、自主性維持（7個條目）、積極信念（8個條目）和家人支持（3個條目）4個維度。1～4級評分，1分（不同意）、2分（不太同意）、3分（基本同意）、4分（同意），評分越高，提示依從性更好。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 失訪情況

232例患者完成全年隨訪，其中干預組116例完成全年干預，2例因為去外地工作失訪，2例因聯(lián)合其他治療方式退出研究;對照組116例完成隨訪，4例均因聯(lián)合其他治療退出研究。

2.2 兩組間治療基線ADCQ評分比較

兩組患者基線ADCQ醫(yī)患關(guān)系認知、自主性維持、積極信念、家人支持4個維度分和總分平均值比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療12個月末ADCQ評分比較

治療12個月末，干預組醫(yī)患關(guān)系認知維度、自主性維持維度、積極信念維度及ADCQ總分分別是（48.51±4.01）分、（17.95±2.56）分、（20.25±2.35）分、（96.25±5.16）分，對照組分別為（42.85±3.78）分、（14.28±1.98）分、（17.44±2.64）分、（83.94±4.87）分，組間比較有顯著性差異（P<0.01），在家人支持維度兩組患者評分無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

如何提高慢性病的治療依從性一直是目前臨床研究的重點，特別是自知力有一定缺陷的精神疾病[13]，吳清培[14]等研究表明，全病程治療管理模式能有效提高首發(fā)抑郁癥的療效，減少復發(fā)。MBC管理模式是在量表評估基礎上的全病程治療管理，定期的自我評估和認知治療讓患者加深對抑郁癥的認識，并且通過自評、團體心理治療提高治療依從性。

本研究結(jié)果顯示，基于評估的干預組在干預12個月后的醫(yī)患關(guān)系認知方面得分較對照組高，表明接受基于評估的干預組的醫(yī)患關(guān)系更融洽。醫(yī)患關(guān)系維度相關(guān)條目表明：患者感到醫(yī)生對自己充分了解、積極關(guān)注，認為醫(yī)生對自己的疾病判斷準確，相信醫(yī)生能提供足夠的心理支持和鼓勵，雙方的目標一致，步調(diào)統(tǒng)一。在所有疾病的診治中，建立良好的醫(yī)患關(guān)系都是診療活動的基礎。在心理疾病治療中，建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟尤為重要，不僅可以獲得詳實的病史資料、客觀的精神檢查結(jié)果，更能及時、有效給予患者合適的心理干預，真正提高療效，減少復發(fā)。

目前研究表明，影響抑郁癥患者治療依從性的最重要的兩個因素分別為殘留的抑郁癥狀及藥物副作用[15]。90%的抑郁癥患者伴有殘留癥狀，包括疲勞、疼痛、失眠、興趣減退等，抗抑郁藥物副作用較多，包括口干、便秘、肥胖、性功能障礙等。在常規(guī)的就診過程中往往時間有限，醫(yī)生不能及時了解患者對殘留癥狀和副作用的抵觸情緒，患者就中斷治療，不再及時復診?；谠u估的治療通過定期的PHQ-9自評獲得患者的療效和副作用的信息，關(guān)注患者的真實感受，讓醫(yī)生能及時了解患者的殘留癥狀和副作用，及時調(diào)整藥物治療方案或者給予心理干預，認識并接受無法避免的殘留癥狀或者副作用，幫助患者堅持治療，最終達到痊愈。因此，在自主性維持的維度，干預組患者體現(xiàn)了更好的依從性行為，不隨意減少、停用藥物，落下的服藥次數(shù)更少。

本研究表明，在積極信念維度上，干預組患者的得分也遠遠高于對照組。研究顯示，抑郁癥患者的消極信念影響了患者的服藥依從性和療效[16]，消極的外顯抑郁刻板印象與消極的內(nèi)隱抑郁刻板印象者依從性更差[17]，利用策略改善患者的信念，提高依從性效果顯著[18]。一篇納入60項研究的關(guān)于干預的綜述，40%項目強調(diào)對患者的教育，建立積極信念，在各種干預類型研究中占首位[19]?；谠u估的治療管理模式中結(jié)合了團體認知治療，建立了明確的目標，并以團體互助的模式促進患者個人成長，改變消極的刻板印象，建立正性信念，促成積極的行為。

在家人支持維度，兩組患者未見明顯差異。但是，有研究表明，由家庭參與的健康教育模式能提高抑郁癥患者的依從性[20]。因此，提示我們在基于評估的治療中應該納入家人支持方面的內(nèi)容，如在培訓時要求家屬參與，能進一步提高依從性。

基于評估的治療重視患者對自身抑郁程度、不良反應、社會功能的評估，醫(yī)生可以及時調(diào)整治療方案，改善醫(yī)患關(guān)系，提高治療依從性，提高療效。本研究對研究對象的家庭支持方面仍有不足之處，有待下一步研究完善。

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（收稿日期：2018-06-28）