蔣雪梅

[摘要] 目的 分析吲哚菁綠熒光顯像在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papilloma）手術中的應用。 方法 選取本院2017年1～12月乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者46例，在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術中對患者進行吲哚菁綠熒光顯像。分析討論吲哚菁綠熒光顯像對乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤檢測準確性和手術成功率的影響。 結果 對46例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者進行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗出乳房腫塊，但在5例雙側發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤。而且檢驗過程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術提供重要依據(jù)，增加手術完成率，本次研究手術成功率為97.83%（45/46）。 結論 在吲哚菁綠熒光顯像下，能夠精確診斷乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，并為之后乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術做出引導，根據(jù)吲哚菁綠熒光素的SN定位，可有效觀察乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)展情況，便于手術進行。

[關鍵詞] 吲哚菁綠熒光顯像;乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤;連續(xù)環(huán)形撕囊術;吲哚菁綠熒光素

[中圖分類號] R737.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）33-0047-03

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤（breast intraductal papilloma）指發(fā)生在導管上皮的良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌[1]。目前，可將乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤分為兩類，中央型和外周型。其中，中央型乳頭狀瘤多發(fā)生在乳管壺腹以下大約1.5 cm的1、2級乳管，位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，一般認為其不增加乳腺癌的風險;外周型乳頭狀瘤是指終末導管-小葉系統(tǒng)發(fā)生的多發(fā)性導管內(nèi)乳頭狀瘤，曾使用過“乳頭狀瘤病”的名稱，位于乳腺的周圍象限，一般認為是癌前期病變，癌變率為5%～12%[2]。吲哚菁綠是診斷用藥，是用來檢查肝臟功能和肝有效血流量的染料藥[3]。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)該藥物可用在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤診療中，通過吲哚菁綠熒光顯像，可以有效幫助醫(yī)生完成乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術。我院對吲哚菁綠熒光顯像在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術中的應用進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在本院接受治療乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者46例為研究對象，在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術中對患者進行吲哚菁綠熒光顯像。其中，研究對象年齡29～48歲，平均（39.2±4.3）歲，病程4 d～5年，平均病程（1.5±0.3）年，發(fā)病乳腺左側25例，右側16例，雙側5例。

納入標準：（1）所有研究對象均符合乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤診斷標準[4]。（2）年齡>18歲。（3）所有研究對象均知曉本項研究，并在同意書上簽字。（4）該實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：（1）乳腺手術史。（2）患有其他乳腺疾病。（3）發(fā)生癌變。（4）乳房不完整。（5）藥物過敏。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器? MDM-1型脈管系統(tǒng)成像儀（北京醫(yī)思瑞公司），吲哚菁綠試劑。

1.2.2 方法? （1）吲哚菁綠熒光顯像。將吲哚菁綠注射入溢液或者溢血導管，使用脈管成像系統(tǒng)，尋找病變導管所在位置。通過造影技術，動態(tài)顯影病變導管，提高病變導管尋找的精準度，從而進一步提高導管內(nèi)新生物切除的準確率。（2）乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤切除術。局部麻醉，擴張乳管，選擇合適乳管鏡，在吲哚菁綠熒光顯像幫助下直達腫瘤位置。提起乳管，沿乳管壁向腺體方向分離，分離時可根據(jù)情況切除少許乳腺組織，并且分離乳管超過腫瘤1～2 cm。分離乳管遠端乳管分支，斷扎。切除腫瘤，剖開乳管，送往病理科進行檢驗。

1.3 觀察指標

分析討論吲哚菁綠熒光顯像對乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤檢測準確性、手術成功率和錯誤原因。檢測準確性[5]：準確：與病理切片檢驗標準相符;不準確：與病理切片檢驗標準不符。手術成功率[6]：成功：成功顯像，并且在吲哚菁綠熒光顯像幫助下完全切除乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤;未成功：不滿足上述條件則記為未成功。錯誤原因：對誤診患者誤診原因進行分析。

2 結果

對46例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者進行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗出乳房腫塊，但在5例雙側發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，檢測準確率為95.65%（44/46）。而且檢驗過程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術提供重要依據(jù)，增加手術完成率，本次研究手術成功率為97.83%（45/46）。造影結果見圖1。

3 討論

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤多見于產(chǎn)后婦女，以40～50歲者居多，是臨床上常見的乳腺良性腫瘤。該疾病病因尚不明確，多數(shù)學者認為主要與雌激素水平增高或相對增高有關。由于雌激素的過度刺激，引起乳管擴張，上皮細胞增生，形成乳管內(nèi)乳頭腫瘤。中老年婦女乳頭經(jīng)常有血性溢液，或在內(nèi)衣、乳罩上發(fā)現(xiàn)血性溢液污跡;在乳暈處可觸及1 cm以下腫塊，質軟，按壓腫塊可引出溢液。具有以上臨床表現(xiàn)者可考慮患乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的可能性?？蛇x擇采用乳管鏡、乳管造影、彩超、乳頭溢液細胞學涂片、針吸或手術活檢等檢查明確診斷。在檢查過程中，常用如下四種方法[7]：（1）乳管鏡檢查。從女性溢乳管口處置入纖維乳管鏡，通過電視屏幕能夠直接觀察溢液乳管的上皮和管腔內(nèi)狀況，而且可以根據(jù)患者病情嚴重程度選擇是否進行活檢，盡可能的提升了乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤診斷準確性，并且可以在后續(xù)手術過程中提供腫瘤準確位置。（2）乳腺導管造影檢查。乳腺導管造影是將造影劑注入溢液導管后攝片，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤顯示導管突然中斷，斷端呈弧形杯口狀影像，管壁光滑完整，可見到圓形或橢圓形充盈缺損，近側導管顯示明顯擴張。由于乳腺導管造影不能直接觀察導管上皮及導管腔內(nèi)的病變，目前許多大醫(yī)院已不再使用，診斷乳管內(nèi)病變通常采用乳管鏡檢查。（3）乳腺超聲檢查。如果患者乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤較大，可使用腫瘤影像。（4）脫落細胞和針吸細胞學檢查。乳頭溢液細胞學涂片檢查是通過采集乳頭溢液，制成細胞學涂片，經(jīng)顯微鏡觀察，了解病變的細胞學特征;對查體可摸到腫塊的病例，可進行針吸細胞學檢查。最后確診還應以石蠟切片為準[8-9]。

本文研究表明：對46例乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤患者進行吲哚菁綠熒光顯像，所有患者均檢驗出乳房腫塊，但在5例雙側發(fā)病患者中，僅3例患者確診為雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，其余2例患者未檢查出雙側乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤。而且檢驗過程中，顯像清晰可見。并為之后的乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術提供重要依據(jù)，增加手術完成率，本次研究手術成功率為97.83%（45/46）。其中2例患者檢查出現(xiàn)差錯，可能是腫塊較小、被其他腫塊覆蓋、觀察時間不足等情況導致。

乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤最有效的治療方法為手術切除。臨床體檢能觸及腫塊者，手術切除病變導管送檢即可，待病理回報。對臨床體檢摸不到腫塊的患者術前必須對病灶定位，如術前靠乳管鏡定位可在皮膚上進行標記，必要時還可在乳管鏡檢查時置入“金屬定位線”，為術中引導手術切除病灶;二是在手術中找到溢液乳管開口放入探針或注入藍色染料（亞甲藍），術中利用探針或藍染的區(qū)域引導切除病灶送檢。但現(xiàn)階段研究中發(fā)現(xiàn)，將藍色染料更換成吲哚菁綠，可以較好的顯示女性患者乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤情況[10-12]。吲哚菁綠從靜脈注入體內(nèi)后，立刻和血漿蛋白結合，隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，高效率、選擇地被肝細胞攝取，又從肝細胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道入腸，隨糞便排出體外。由于排泄快，一般正常人靜脈注射20 min后約有97%從血中排除，不參與體內(nèi)化學反應，無腸肝循環(huán)（進入腸管的ICG不再吸收入血），無淋巴逆流，不從腎等其他肝外臟器排泄。通過給予乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術吲哚菁綠，能夠通過血管造影技術得到患者乳腺各時期血液循環(huán)情況，便于手術進行，而且可以找到腫瘤位置，并完全消除腫塊[13]。此外在乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤檢查中，通過吲哚菁綠的幫助，能夠準確顯示出患者乳房腫塊，幫助醫(yī)生確診病情。但由于吲哚菁綠并非完全無害，所以在使用過程中需要注意患者生理狀態(tài)變化，避免出現(xiàn)生命危險[14]。

吲哚菁綠能夠進行多種檢查、手術的功能測定，如檢查循環(huán)功能：按染料稀釋法，可以測定心臟排血量、循環(huán)時間、心室血管的分流、瓣反流等;檢查肝臟功能：按ICG試驗，通過測定血中消失率，判斷肝臟功能狀態(tài)及肝血流量等。用注射用水溶解，0.5 mg/kg靜脈注入。但吲哚菁綠不良反應同樣明顯，可能會引發(fā)休克和過敏，從注射開始，要密切注意患者生理變化情況，而且吲哚菁綠如果未能完全溶解，可能發(fā)生惡心、發(fā)熱、休克等反應。而且對碘有過敏史者禁用吲哚菁綠;對過敏體質者慎用。用時應備有急救藥品和器材，用附帶的無菌注射用水溶解，不得使用其他溶液[15]。

綜上所述，在吲哚菁綠熒光顯像下，能夠精確診斷乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，并為之后乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤手術做出引導，根據(jù)吲哚菁綠熒光素的SN定位，可有效觀察乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤發(fā)展情況，便于手術進行。

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（收稿日期：2018-08-22）