劉加良　陳文宇　呂曉東　方志仙　孫延豹　楊芝萍

[摘要] 目的 探討64排胸部螺旋CT后處理重建技術(shù)在非肺癌性肺結(jié)節(jié)中診斷的作用。 方法 回顧性分析我院2016年1～12月期間經(jīng)手術(shù)病理確診的78例肺原位腺癌患者和45例非肺癌患者的64排螺旋CT肺部后處理重建影像資料，比較和總結(jié)兩者的影像學(xué)特征。 結(jié)果 ①非肺癌患者肺部CT后處理重建影像以實(shí)性結(jié)節(jié)多見(jiàn)，周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征和空泡征等少見(jiàn)，縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等多見(jiàn)。肺原位腺癌患者則以磨玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)，周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征和空泡征等多見(jiàn)，未見(jiàn)縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等，兩者在上述影像學(xué)特征方面存在顯著性差異（P<0.01）。②兩組在周圍花瓣征和胸膜凹陷征等影像學(xué)表現(xiàn)方面無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 64排螺旋肺部CT后處理重建技術(shù)能更清晰地了解肺小結(jié)節(jié)的細(xì)微影像改變，對(duì)判斷小結(jié)節(jié)性質(zhì)提供了更多的影像學(xué)依據(jù)，如能進(jìn)一步與臨床資料結(jié)合分析，則能有效提高肺結(jié)節(jié)診治的臨床決策水平。

[關(guān)鍵詞] 64排螺旋CT;后處理重建技術(shù);肺結(jié)節(jié);非肺癌;影像學(xué)特征

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0010-04

目前，肺癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，最新研究數(shù)據(jù)顯示，肺癌已成為全國(guó)發(fā)病及死亡均排名第一位的惡性腫瘤[1]。低劑量肺部CT檢查被認(rèn)為是現(xiàn)階段提高早期肺癌檢出率、降低肺癌死亡率的重要手段，因此得以在肺癌篩查中迅速普及[2]。然而低劑量CT在提高早期肺癌檢出率的同時(shí)，也存在過(guò)度診斷、假陽(yáng)性的情況，這使得部分患者不僅不會(huì)從明確診斷中獲益，反而會(huì)因診斷癌癥造成心理?yè)p害，此外還會(huì)因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成身體機(jī)能損害[3]。因此，如何準(zhǔn)確判斷肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，提高臨床對(duì)肺結(jié)節(jié)手術(shù)的決策水平，已成為現(xiàn)階段臨床研究中的一個(gè)熱門方向。基于上述研究背景，我們嘗試通過(guò)應(yīng)用目前較為先進(jìn)的CT后處理重建技術(shù)，對(duì)我院2016年1～12月期間經(jīng)手術(shù)確診的非癌性結(jié)節(jié)和原位腺癌患者的影像學(xué)資料進(jìn)行再處理，并對(duì)比分析兩者的影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象均來(lái)源于2016年1～12月間經(jīng)我院胸外科手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備手術(shù)指征，同意手術(shù)治療，且經(jīng)評(píng)估能耐受手術(shù)者;②所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查，且圖像經(jīng)過(guò)后處理重建;③所有患者術(shù)后均有明確病理診斷結(jié)果;④經(jīng)過(guò)知情同意，患者愿意提供病歷資料進(jìn)行本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)治療者;②術(shù)前已通過(guò)氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺等檢查明確病理診斷的患者;③胸部CT影像無(wú)法進(jìn)行后處理重建;④拒絕提供病歷資料的患者。根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將所有納入患者按術(shù)后病理結(jié)果分為非肺癌患者組45例及肺原位腺癌患者組78例。非肺癌患者組45例中，男18例，女27例，年齡30～77歲，平均（56.5±9.7）歲，其中體檢發(fā)現(xiàn)36例，非健康體檢發(fā)現(xiàn)9例;術(shù)后病理確診為慢性炎癥25例、不典型腺瘤樣增生10例、肺結(jié)核4例、慢性肉芽腫性炎3例、軟骨樣錯(cuò)溝瘤2例和肺隱球菌1例。肺原位腺癌患者組78例中，男20例，女58例，年齡25～74歲，平均（50.8±11.5）歲，其中體檢發(fā)現(xiàn)66例，非健康體檢發(fā)現(xiàn)12例;術(shù)后病理均確診為肺原位腺癌，癌灶直徑4～12 mm，平均（7.0±1.6）mm，沒(méi)有向周圍浸潤(rùn)，也沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

全部病例術(shù)前均經(jīng)西門子64排螺旋CT機(jī)（Somatom Definition AS+）進(jìn)行胸部CT檢查，采集圖像后，在CT機(jī)自帶的分析軟件（Syngo CT VA 48A）上，采用最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）及容積顯示法（Volume rendering，VR）后處理重建技術(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。然后進(jìn)行全麻下胸腔鏡肺葉楔形切除手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸部CT后處理重建影像表現(xiàn)形式比較

45例非肺癌患者組和78例肺原位腺癌患者組胸部CT平掃+肺部后處理重建成像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié);非肺癌患者組以實(shí)性結(jié)節(jié)多見(jiàn)，肺原位腺癌患者組以磨玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。見(jiàn)表1、封三圖3。

2.2 兩組患者胸部CT后處理重建影像肺段分布位置比較

非肺癌患者組胸部CT肺部后處理重建成像肺窗的肺小結(jié)節(jié)直徑4.5～15 mm，平均（9.1±3.0） mm，肺原位腺癌患者組胸部CT肺部后處理重建影像的肺小結(jié)節(jié)直徑4～17 mm，平均（8.4±2.5） mm，兩者無(wú)明顯差異（t=1.389，P=0.1675）;兩組肺段分布位置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-0.259，P=0.796）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者胸部CT后處理重建影像縱隔窗和增強(qiáng)情況比較

與肺原位腺癌組相比，非肺癌患者組的縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等情況多見(jiàn)（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者胸部CT后處理重建的影像學(xué)特征比較

與肺原位腺癌組相比，非肺癌組的周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征和空泡征等較少（P<0.01）;而兩組的胸膜凹陷征和周圍花瓣征無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表4、封三圖3。

3 討論

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺癌已成為我國(guó)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，由于晚期肺癌具有治療難度大、治療費(fèi)用高、治療療效差的特點(diǎn)，因此如何發(fā)現(xiàn)早期肺癌，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，是降低該病死亡率的關(guān)鍵。目前通過(guò)胸部CT平掃對(duì)健康體檢者進(jìn)行篩查，就能早期發(fā)現(xiàn)≤10 mm左右的肺腺癌[4-5]，并能及時(shí)手術(shù)，實(shí)現(xiàn)早期治愈。

當(dāng)前胸部CT平掃檢查已逐漸取代傳統(tǒng)的X線胸透和胸片，成為健康體檢和診治肺部疾病的重要影像診斷的手段。胸部CT檢查橫斷面掃描，分辨力和靈敏度高，肺部影像檢查不留盲區(qū)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)[6-7]。篩查出肺部結(jié)節(jié)后，結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷直接影響到臨床醫(yī)生的治療決策。影像學(xué)診斷不同于病理學(xué)診斷，雖然可以通過(guò)影像特征來(lái)分析肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示影像特征有時(shí)會(huì)有偏差，導(dǎo)致誤判時(shí)有發(fā)生。良性的肺部小結(jié)節(jié)多是慢性炎癥、纖維灶、非典型腺瘤樣增生、錯(cuò)溝瘤、肉芽腫性炎、肺結(jié)核和肺霉菌病等可通過(guò)藥物治療或無(wú)需干預(yù)的疾病，如盲目施以手術(shù)治療，既浪費(fèi)了醫(yī)療資源，又可能對(duì)患者造成諸如肺段切除后的支氣管扭曲、有效肺容量的降低、胸膜粘連、胸廓彈性和肺順應(yīng)性下降等損傷，影響患者的肺功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，如何對(duì)胸部CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)做出相對(duì)準(zhǔn)確的判斷就顯得相當(dāng)重要。常規(guī)胸部CT平掃檢查往往以5 mm為層厚，對(duì)5～10 mm左右的肺小結(jié)節(jié)只能在1～2層圖像顯像，給臨床醫(yī)師提供的影像信息往往不多，因此，對(duì)胸部CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)影像，有必要通過(guò)專業(yè)軟件，對(duì)病灶進(jìn)行1 mm減薄多角度、多方位、多部位的后處理重建，這樣就能為臨床醫(yī)師提供更多有用的影像診斷信息，幫助臨床醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)[8]。

目前研究表明[9-11]，早期肺腺癌相比較有意義的CT影像表現(xiàn)特征有周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征、空泡征、周圍花瓣征、胸膜凹陷征等。本研究發(fā)現(xiàn)，64排螺旋CT肺部后處理重建成像發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，非肺癌組以實(shí)性結(jié)節(jié)多見(jiàn)，縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等多見(jiàn)，周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征和空泡征等少見(jiàn)。肺原位腺癌患者組以磨玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)，未見(jiàn)縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等，周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征和空泡征等多見(jiàn)，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組的周圍花瓣征和胸膜凹陷征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。另外，我們還發(fā)現(xiàn)在非肺癌組中，占大多數(shù)的病例為慢性炎癥、其次為不典型腺瘤樣增生，其余依次為肺結(jié)核、慢性肉芽腫性炎、軟骨樣錯(cuò)溝瘤和肺隱球菌。因此，定期復(fù)查相當(dāng)重要[12]，臨床工作中有不少炎癥性病灶在影像上類似肺腺癌，但經(jīng)抗生素治療后，短期會(huì)吸收或消散，尤其是第一次胸部CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，我們建議3個(gè)月或半年后進(jìn)行CT復(fù)查，這樣可避免炎癥性肺小結(jié)節(jié)的手術(shù)治療。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，0期和Ⅰ期的肺腺癌如出現(xiàn)明顯的影像學(xué)進(jìn)展，需經(jīng)過(guò)至少1年以上的生長(zhǎng)時(shí)間，而從無(wú)到10 mm左右的肺結(jié)節(jié)，一般需要2～3年的生長(zhǎng)過(guò)程，因此如果一年前的胸部CT平掃檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，則當(dāng)前的肺小結(jié)節(jié)是肺腺癌的可能性較小。另外，在定期的肺小結(jié)節(jié)胸部CT平掃復(fù)查中，如果發(fā)現(xiàn)病灶生長(zhǎng)特別快，則診斷肺腺癌的可能性也較低，但需注意的是，如病理類型為小細(xì)胞未分化肺癌，則可能出現(xiàn)較快生長(zhǎng)[14-15]。從臨床表現(xiàn)來(lái)看，非肺癌組中的25例慢性炎癥患者，有4例有咳嗽、咳痰、輕微胸痛和偶爾痰血等癥狀，4例肺結(jié)核患者中，有3例也有咳嗽和咳痰，其中1例還有低熱，說(shuō)明如果有發(fā)熱等中毒癥狀和（或）咳嗽、咳痰、胸痛和痰血等呼吸道癥狀時(shí)，更要當(dāng)心肺小結(jié)節(jié)，是否為炎癥性或結(jié)核性病變，進(jìn)行相關(guān)的檢查，不要急于手術(shù)，根據(jù)肺小結(jié)節(jié)的肺腺癌影像表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)度，進(jìn)行3個(gè)月或半年后的復(fù)查。非肺癌組中的不典型腺瘤樣增生、慢性肉芽腫性炎、軟骨樣錯(cuò)溝瘤和肺隱球菌等，均無(wú)感染中毒癥狀和呼吸道癥狀，說(shuō)明無(wú)癥狀的肺結(jié)節(jié)也不僅僅是肺腺癌，其他的非肺癌疾病也需要認(rèn)真鑒別。從胸部CT影像特征分析，非肺癌組中的25例慢性炎癥患者，有7例呈彈珠形、三角形或棱形改變的肺小結(jié)節(jié)，內(nèi)部均質(zhì)，邊緣清晰;另外，不典型腺瘤樣增生患者的肺小結(jié)節(jié)最易與肺腺癌混淆，但肺腺癌肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部的非均質(zhì)性更明顯一些;慢性肉芽腫性炎往往增大或縮小變動(dòng)比較大，邊緣相當(dāng)比較清;軟骨樣錯(cuò)溝瘤的肺小結(jié)節(jié)比較結(jié)實(shí)，內(nèi)容均勻，邊界清;肺隱球菌的肺小結(jié)節(jié)比較松散，有時(shí)比較模糊的病灶強(qiáng)化表現(xiàn)[16-20]。

綜上所述，為提高早期肺癌的檢出率，應(yīng)在健康體檢中進(jìn)行胸部CT平掃篩查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。對(duì)CT檢查發(fā)現(xiàn)可疑為肺腺癌的結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，有必要進(jìn)行64排螺旋CT肺部后處理重建，關(guān)注重建后影像中出現(xiàn)的周圍不規(guī)則、邊緣毛刺征、血管叢集征、周圍花瓣征、胸膜凹陷征、空泡征、縱隔窗顯示、病灶鈣化和病灶強(qiáng)化等影像表現(xiàn)。如首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，或復(fù)查期間生長(zhǎng)很快，或伴隨中毒癥狀和（或）呼吸道癥狀，或邊緣鏡界非常清晰的實(shí)性結(jié)節(jié)，要注意與其他疾病的鑒別，不要急于手術(shù)，注意定期復(fù)查胸部CT，觀察病灶的動(dòng)態(tài)改變，避免不必要的手術(shù)治療。

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（收稿日期：2018-07-11）