曾瓊峰，黃 安

（1.湖南省文成司法鑒定中心，湖南 長沙 410013；2.湖南省高級人民法院，湖南 長沙 410013）

1 案 例

1.1 簡要案情

周某，男，56歲，2016年6月13日因交通事故致胸部受傷?，F(xiàn)委托本中心對周某損傷后的傷殘等級及主動脈弓降部夾層與本次交通傷之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2016年6月13日至7月10日某大學(xué)附屬醫(yī)院住院病史摘錄。

周某因“車禍致胸部疼痛3h”入院，既往有高血壓病及糖尿病病史4年。查體：T 37.6℃，P 106次/min，R 20 次/min，BP 20.6/12.0 kPa（155/90 mmHg）；神志清楚，痛苦面容，面色蒼白，導(dǎo)尿管內(nèi)可見淡紅色尿液；胸廓無明顯畸形，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫無明顯增強(qiáng)，雙肺叩診清音，左下肺呼吸音降低，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音；右上腹有壓痛，雙腎區(qū)有叩擊痛，腸鳴音弱。入院即行胸部計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查示：胸主動弓夾層形成（圖1）。入院后于6月17日行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等治療，術(shù)中透視下將泥鰍導(dǎo)絲及黃金標(biāo)記豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入至升主動脈。定位造影顯示主動脈弓降部夾層形成，真假腔比例約為1∶1，有逆向撕裂，累及左側(cè)鎖骨下動脈。8月7日胸部CT圖像重建示主動脈降弓部夾層假腔消失（圖2）。出院診斷：主動脈夾層，低血容量性休克，雙側(cè)肋骨骨折，雙側(cè)血胸，雙肺挫傷，多處軟組織挫傷。

圖1 胸部CTA示胸主動弓夾層形成（箭頭所示）

圖2 CT圖像重建示胸主動脈支架腔內(nèi)隔絕假腔術(shù)后（箭頭所示）

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

閱6月15日某大學(xué)附屬醫(yī)院胸部CT平掃片：右側(cè)第1～3肋骨前段、左側(cè)第4～7肋骨腋段見線性透亮線影，局部骨皮質(zhì)不連續(xù)；主動脈弓降部見一破口，局部內(nèi)膜剝離。影像學(xué)診斷：雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，主動脈夾層剝離，雙側(cè)血胸，雙肺挫傷。

1.4 鑒定意見

依照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）標(biāo)準(zhǔn)中第4.9.5d）條，比照附則第5.1條和附錄A.9，被鑒定人周某的動脈夾層構(gòu)成道路交通事故九級傷殘；其主動脈夾層的形成與交通事故外傷之間存在直接因果關(guān)系（外傷系主要原因）。

2 討 論

主動脈夾層系主動脈壁發(fā)生內(nèi)層壞死或退行性病變，當(dāng)內(nèi)膜或中膜破裂時(shí)，血液在主動脈壓力的作用下，在中層內(nèi)形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸形成假性動脈瘤，可因動脈粥樣硬化、細(xì)菌感染、梅毒、先天性疾病及外傷引起。高血壓病患者易發(fā)[1]。

本病少見，但預(yù)后差，死亡率高[2]。病因主要有：（1）約50%以上的患者由高血壓引起；（2）在急進(jìn)型和惡性高血壓以及藥物控制不佳的頑固性高血壓患者中，本病的發(fā)生率明顯增加；（3）遺傳性血管?。ㄈ鏜arfan綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、主動脈瓣二瓣化畸形、先天性主動脈縮窄和家族性主動脈夾層等）和血管炎（如巨細(xì)胞動脈炎、白塞病及梅毒等）；（4）動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰可以形成夾層，常見于合并高血壓、血脂異常及糖尿病的患者；（5）外傷（如車禍或墜落傷）和醫(yī)源性因素（如介入治療引起的大動脈損傷、心臟瓣膜及大動脈手術(shù)損傷等）。

心臟直接相連的大動脈因近心端相對游離，主動脈弓較固定，而降主動脈活動較大，兩者相連接處主動脈峽部在閉合性胸部損傷中容易撕裂而發(fā)生主動脈破裂的概率較高，占主動脈破裂的85%～95%[3]。而胸部擠壓傷、汽車高速行駛突然減速碰撞胸部或從高處墜下，均可引起胸主動脈破裂。

本例中，被鑒定人周某有交通事故外傷史，主動脈弓可因與相鄰血管產(chǎn)生慣性運(yùn)動差異，致主動脈壁損傷，血管壁血腫逐漸形成夾層[4]。由于被鑒定人本身患有高血壓病、糖尿病等病史，存在導(dǎo)致主動脈中層退行性改變的病變基礎(chǔ)，在外傷作用下，更易導(dǎo)致主動脈夾層的形成。結(jié)合影像學(xué)資料示雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙側(cè)血胸、雙肺挫傷，說明交通事故暴力作用較大，其主動脈夾層的形成與交通事故之間存在直接因果關(guān)系（外傷系主要原因）。比照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）評定為九級傷殘。另一種意見認(rèn)為，本案行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)中沒有具體條款，可以根據(jù)附則第5.1條精神（比照本標(biāo)準(zhǔn)中最相似等級的傷殘內(nèi)容和附錄A的規(guī)定，確定其相當(dāng)?shù)膫麣埖燃墸鋵θ梭w的影響符合附錄A.8中Ⅷ級（八級）傷殘劃分依據(jù)[（1）日常生活有關(guān)的活動能力部分受限；（2）遠(yuǎn)距離活動受限；（3）能從事復(fù)雜工作，但效率明顯降低；（4）社會交往受約束]，評定為八級傷殘。但本案的鑒定意見應(yīng)遵循條款優(yōu)先原則，故根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB 18667—2002）附則第5.1條和附錄A.9的規(guī)定，比照第4.9.5d）條評定為九級傷殘。

2017年1月1日以后，可根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.8.3 7）條，評定為八級傷殘。