（咸寧歸真司法鑒定中心，湖北 咸寧 437100）

1 案 例

1.1 簡要案情

趙某，男，40歲，2016年9月16日上午與他人發(fā)生糾紛，被木棍擊傷左手腕，當(dāng)即感左腕背部劇痛伴關(guān)節(jié)活動受限。

受當(dāng)?shù)嘏沙鏊校捐b定中心于傷后第2天對趙某進(jìn)行損傷程度鑒定，評定為輕微傷，并注明后期如出現(xiàn)月骨壞死和（或）合并腕關(guān)節(jié)功能障礙可補(bǔ)充鑒定。傷后6個月余，趙某訴左腕關(guān)節(jié)呈持續(xù)性疼痛伴腕關(guān)節(jié)活動受限，影像學(xué)檢查示月骨壞死，本鑒定中心對其傷情進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。

1.2 病史摘要

2016年9月16日某縣中醫(yī)院住院病歷記載：患者于7h前被他人用木棒擊傷左手，當(dāng)即感劇痛伴腕關(guān)節(jié)活動障礙。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，腕關(guān)節(jié)背側(cè)有一3 cm×2 cm斜形皮下瘀血伴關(guān)節(jié)活動障礙。CT片示左手月骨粉碎性骨折，部分骨片稍分離移位（圖1）。診斷：左手月骨粉碎性骨折，左上肢軟組織損傷。予石膏外固定及對癥支持治療。

圖1 受傷當(dāng)日CT片示月骨粉碎性骨折，部分骨片稍分離移位（箭頭所示）

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

趙某自訴左腕部僵硬、疼痛伴活動障礙，呈持續(xù)性疼痛，左手握力下降。查體：左腕背部輕度腫脹，左腕關(guān)節(jié)活動度為掌屈 55°、背屈 45°、橈屈 25°、尺屈45°，右腕關(guān)節(jié)活動度為掌屈70°、背屈70°、橈屈30°、尺屈50°，左手指肌力正常。

2016年11月15日左腕關(guān)節(jié)CT片示：左手月骨見較多骨折片，斷端邊緣硬化，對位尚可（圖2）。

圖2 2016年11月15日CT片示月骨骨折，斷端邊緣硬化（箭頭所示）

2017年1月5日左腕關(guān)節(jié)CT片示：左手月骨粉碎性骨折，未見明顯骨痂生長，骨碎片見分離，骨質(zhì)密度增高，余腕關(guān)節(jié)組成骨未見明顯異常，左腕關(guān)節(jié)間隙未見異常。

2017年5月10日左腕關(guān)節(jié)DR片示：左手月骨體積縮小，骨質(zhì)密度稍增高，骨小梁欠清，未見明顯骨折線影（圖3）。

2017年7月6日左腕關(guān)節(jié)MRI片示：左手月骨骨質(zhì)不連續(xù)，見多發(fā)線樣長T1異常信號及片狀長T2異常信號，局部軟組織稍腫脹；左腕關(guān)節(jié)腔內(nèi)見少許積液（圖4）。

圖3 2017年5月10日DR片示月骨體積縮小，骨質(zhì)密度稍增高，骨小梁欠清（箭頭所示）

圖4 2017年7月6日MRI片示月骨多發(fā)線樣長T1異常信號及片狀長T2異常信號（箭頭所示）

1.4 鑒定意見

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附錄A.4之規(guī)定，并比照第5.10.4d）條之規(guī)定，評定為輕傷二級。

2 討 論

腕骨由8塊短骨組成，按其排列可分成近側(cè)列和遠(yuǎn)側(cè)列，每列4塊。由橈側(cè)向尺側(cè)，遠(yuǎn)側(cè)列依次為大多角骨、小多角骨、頭狀骨和鉤骨，近側(cè)列依次為手舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨。近側(cè)列的4塊骨由韌帶連接在一起，使其近側(cè)形成一個向上凸的橢圓形關(guān)節(jié)面，與橈骨下端的腕關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)；遠(yuǎn)側(cè)列腕骨的遠(yuǎn)端與掌骨底形成腕掌關(guān)節(jié)。月骨和手舟骨近側(cè)端參與橈腕關(guān)節(jié)組成。8塊腕骨中僅月骨的掌側(cè)面寬，背側(cè)面隆突，掌側(cè)面凹陷，形成腕骨溝。月骨位于近側(cè)列腕骨的中心，呈半月或新月狀，活動度最大，關(guān)節(jié)面最寬[1]。

腕骨的血供來自由橈動脈、尺動脈和骨間前動脈的分支所構(gòu)成的3個腕掌側(cè)橫弓和3個腕背側(cè)橫弓。腕背側(cè)近弓是月骨和三角骨的主要血供來源；腕背側(cè)中弓主要供應(yīng)遠(yuǎn)側(cè)列腕骨，亦有少量分支供應(yīng)月骨和三角骨。腕掌側(cè)近弓主要供應(yīng)月骨和三角骨的掌側(cè)面。部分月骨的滋養(yǎng)動脈僅從骨的一側(cè)進(jìn)入，或骨內(nèi)較大區(qū)域僅依賴單側(cè)或單一滋養(yǎng)動脈供應(yīng)。大部分月骨的滋養(yǎng)動脈從骨的掌、背兩側(cè)的非關(guān)節(jié)面以上進(jìn)入，且在骨內(nèi)廣泛吻合。掌側(cè)動脈中有98%發(fā)自腕掌側(cè)近弓，2%發(fā)自腕掌側(cè)中弓，供應(yīng)月骨掌側(cè)的50%～60%；背側(cè)動脈中有88%發(fā)自腕背側(cè)中弓，12%發(fā)自腕背側(cè)近弓，供應(yīng)月骨背側(cè)的40%～50%；約20%的月骨動脈供應(yīng)整個月骨[1]。

直接外力和間接外力作用均可造成月骨骨折。月骨粉碎性骨折多為直接暴力形成。冠狀面橫斷骨折常有腕關(guān)節(jié)過度背伸外傷史，如滑倒后手掌支撐地面，頭狀骨與月骨撞擊所致；月骨背側(cè)極骨折多由橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣撞擊或者外來的直接暴力作用所致；月骨背側(cè)極撕脫骨折多為腕關(guān)節(jié)過度屈伸牽拉所致；疲勞骨折則為長期輕微外力作用所致，如頭狀骨與橈骨不間斷擠壓月骨[2]。

月骨骨折按部位可分為掌側(cè)前方骨折、臨近關(guān)節(jié)面的骨軟骨骨折、背側(cè)前方骨折、月骨體橫行骨折、橫跨關(guān)節(jié)的月骨前方骨折。月骨骨折后骨小梁中斷，裂縫銳利，碎片的輪廓常不光整，無皮質(zhì)線，并往往于骨折后2～3周出現(xiàn)骨質(zhì)稀疏現(xiàn)象。月骨與相鄰骨塊共構(gòu)成5個關(guān)節(jié)，表面絕大部分為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋而無骨膜，和全身多數(shù)長骨相比，月骨血供較差，血液供應(yīng)遇到障礙后，很難借助相鄰骨骼的血供來修復(fù)再生，由于骨折損傷導(dǎo)致月骨滋養(yǎng)動脈閉鎖，可發(fā)生月骨缺血性改變，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)不同程度的月骨缺血性壞死[1]。此外，月骨缺血性壞死的原因還有供養(yǎng)動脈損傷、靜脈栓塞、腕關(guān)節(jié)解剖變異及其他因素（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、酒精中毒等），但月骨無菌性壞死較少見。54.5%的月骨缺血性壞死與外傷有關(guān)[3]。

本例趙某左腕關(guān)節(jié)遭受外力作用后，當(dāng)即感左腕劇痛伴關(guān)節(jié)活動受限，CT片示月骨粉碎性骨折，結(jié)合案情及損傷特征，符合鈍性暴力作用所致。被鑒定人傷后出現(xiàn)持續(xù)性腕部疼痛，傷后8個月復(fù)查DR片示左手月骨體積較前縮小，傷后10個月MRI片示月骨多發(fā)線樣長T1異常信號及片狀長T2異常信號，線樣征是骨缺血壞死的MRI表現(xiàn)[4]，說明趙某左手月骨發(fā)生了缺血性壞死，其缺血性壞死的原因在排除靜脈栓塞、腕關(guān)節(jié)解剖變異及其他因素后，分析認(rèn)為系月骨粉碎性骨折致月骨內(nèi)血管網(wǎng)損傷、供血系統(tǒng)破壞的結(jié)果。對趙某月骨粉碎性骨折缺血性壞死進(jìn)行損傷程度評定，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款規(guī)定，如果按照腕關(guān)節(jié)活動度受限進(jìn)行評定，經(jīng)查表[5]可得腕關(guān)節(jié)功能喪失程度小于10%，不構(gòu)成輕傷。但月骨壞死會遺有持久性疼痛，嚴(yán)重者需要手術(shù)摘除，且月骨壞死所致體積縮小導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)改變，對腕關(guān)節(jié)活動功能也會造成影響。因此，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》附錄A.4之規(guī)定，并比照第5.10.4d）條舟骨骨折、月骨脫位或掌骨完全性骨折的規(guī)定，評定為輕傷二級。