（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情

趙某，男，34歲，2013年3月23日因瑣事與他人發(fā)生糾紛，頸部被刀刺傷。委托人委托本院對(duì)其損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.1.2 病史摘要

2013年3月23日至4月26日某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院病歷摘錄。主訴：左頸部刀刺傷2.5 h。2.5 h前被他人用尖刀刺傷左側(cè)頸部，頸部創(chuàng)口疼痛，出血，量約50 mL；有惡心、嘔吐數(shù)次，量約200 mL；神志清楚，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽、咯血，無(wú)聲音嘶啞。1h后急送手術(shù)室行頸部創(chuàng)口探查、左頸內(nèi)靜脈修補(bǔ)術(shù)以及左頸部擴(kuò)創(chuàng)、縫合術(shù)。探查創(chuàng)口長(zhǎng)約2.5 cm，創(chuàng)道向內(nèi)下方、深約5cm，內(nèi)有凝血塊。去除凝血塊后，有活動(dòng)性出血，非噴射狀。延長(zhǎng)創(chuàng)口長(zhǎng)約6cm，見(jiàn)胸鎖乳突肌中部一破口長(zhǎng)約2 cm。游離胸鎖乳突肌，牽向外側(cè)，探查見(jiàn)左頸內(nèi)靜脈一縱行裂口長(zhǎng)約2cm，有活動(dòng)性出血，左頸總動(dòng)脈無(wú)損傷。以無(wú)損傷血管鉗阻斷裂口遠(yuǎn)、近端，縫合創(chuàng)口，徹底止血。術(shù)后第2天趙某聲音略有嘶啞。耳鼻喉科會(huì)診意見(jiàn)：聲帶麻痹，考慮術(shù)后局部水腫、血腫壓迫喉返神經(jīng)可能性大。給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物之后聲音嘶啞較前無(wú)緩解。喉鏡下見(jiàn)左側(cè)聲帶固定，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對(duì)稱，左側(cè)聲帶松弛，呈半弧形，考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位可能性大，在局麻下試行間接撥動(dòng)，復(fù)位后左披裂能輕度運(yùn)動(dòng)。撥動(dòng)當(dāng)日發(fā)音效果較好，后逐漸聲嘶加重，與復(fù)位前相比無(wú)明顯改善。后反復(fù)多次耳鼻喉科會(huì)診，杓狀軟骨已無(wú)明顯脫位改變，不除外喉返神經(jīng)損傷可能。診斷：左頸部刀刺傷，左頸內(nèi)靜脈破裂，環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，左側(cè)喉返神經(jīng)損傷？

3月26日耳鼻咽喉鏡檢查報(bào)告：左半喉麻痹。4月2日超聲診斷：左頸內(nèi)靜脈中部管腔不充盈，呈閉塞狀態(tài)，長(zhǎng)約2cm，內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，該節(jié)段上下頸內(nèi)靜脈內(nèi)血流充盈，下段靠近閉塞處管腔內(nèi)見(jiàn)云霧狀低回聲光點(diǎn)。診斷：左頸內(nèi)靜脈術(shù)后，頸內(nèi)靜脈局部閉塞？5月7日喉肌電圖-誘發(fā)電位檢查報(bào)告：左側(cè)喉返神經(jīng)功能損傷。

2013年8月13日至8月20日某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院病歷摘錄。主訴：持續(xù)性聲音嘶啞不適5個(gè)月。查體：發(fā)音位右側(cè)聲帶重度代償，左側(cè)聲帶呈弓形，旁正中位固定，左杓前內(nèi)移、固定，右側(cè)聲帶及右杓活動(dòng)好。于8月15日行支撐喉鏡下左側(cè)聲帶脂肪注射術(shù)。診斷：左側(cè)聲帶活動(dòng)不良，局麻左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動(dòng)術(shù)后，全麻插管頸部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2015年10月20日法醫(yī)學(xué)查體：左側(cè)頸前部第2頸橫紋下見(jiàn)一長(zhǎng)5.1cm的線條狀皮膚瘢痕（圖1），其中近外側(cè)部長(zhǎng)2.6cm、寬0.2cm，略增生（原發(fā)創(chuàng)口），內(nèi)側(cè)2.5cm呈線狀（手術(shù)延長(zhǎng)創(chuàng)口）；聲音略嘶，連續(xù)性可，未見(jiàn)明顯嗆咳。

硬性喉鏡檢查：左側(cè)聲帶略紅腫，活動(dòng)差。

聲學(xué)檢測(cè)報(bào)告：基頻微擾為0.51%（參考值0.5%），提示聲音基頻控制稍差；振幅微擾為3.50%（參考值3%），提示聲帶振幅控制稍差；音強(qiáng)為76dB（參考值82dB），提示發(fā)聲時(shí)音量較輕。

1.1.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人趙某遭他人持械作用，致頸前部創(chuàng)、頸內(nèi)靜脈破裂、后遺發(fā)聲障礙等，已構(gòu)成輕傷。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情

左某，男，34歲，某年4月23日，被他人用刀捅傷枕項(xiàng)部，劃傷下頜部及左肩部。委托人委托本院對(duì)其損傷程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2.2 病史摘要

某市人民醫(yī)院多次門急診病歷摘錄。某年4月23日主訴：左側(cè)后枕部、左肩部、下頜部被人用刀捅傷，創(chuàng)口大量出血1 h。查體：一般情況稍差，神志清晰，精神稍差，左側(cè)枕部見(jiàn)5 cm寬創(chuàng)口，斜向左前達(dá)骨質(zhì)，創(chuàng)口出血涌猛；左肩部長(zhǎng)約14cm橫行創(chuàng)口，部分深達(dá)肌層，有較多活動(dòng)性出血；下頜部皮膚裂口部分皮膚缺失。診斷：后枕部、左肩部、下頜部刀傷。予行清創(chuàng)止血縫合。傷后聲音嘶啞無(wú)力。4月24日，各傷口無(wú)明顯滲出，仍有聲音嘶啞。4月26日仍聲音嘶啞，發(fā)聲無(wú)力，經(jīng)治療，發(fā)音氣力有增強(qiáng)，仍有聲嘶。

4月29日喉內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)聲帶充血，左側(cè)聲帶動(dòng)度極差，聲門閉合時(shí)有縫隙。診斷：左側(cè)聲帶麻痹。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

同年10月20日法醫(yī)學(xué)查體：左枕部近左耳后見(jiàn)一長(zhǎng)6.4cm的頭皮瘢痕（圖2），無(wú)明顯增生；下頜見(jiàn)一長(zhǎng)2.2cm的皮膚瘢痕，色紅，無(wú)明顯增生；左肩部見(jiàn)一長(zhǎng)10.5cm的皮膚瘢痕，無(wú)明顯增生；聲音嘶啞、粗糙，音強(qiáng)低，連續(xù)性可，未見(jiàn)明顯嗆咳。

圖2 左枕部頭皮瘢痕

硬性喉鏡檢查：右側(cè)聲帶光滑、活動(dòng)好，左側(cè)聲帶光滑、固定。

聲學(xué)檢測(cè)報(bào)告：最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間為5.74 s（參考值10 s），提示最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間短；基頻為170.63 Hz（參考值85～155Hz），提示音調(diào)偏高；基頻微擾為0.75%（參考值0.5%），提示聲音基頻控制較差；振幅微擾為5.50%（參考值3%），提示聲帶振幅控制差。

1.2.4 鑒定意見(jiàn)

目前難以判定被鑒定人左某聲帶麻痹、發(fā)聲障礙等與本次外傷是否存在直接因果關(guān)系，故不宜據(jù)此評(píng)定損傷程度。

1.3 案例3

1.3.1 簡(jiǎn)要案情

彭某，男，46歲，2017年8月10日，因交通事故受傷。委托人委托本院對(duì)其傷殘程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.3.2 病史摘要

某軍區(qū)總醫(yī)院急診病歷及病程記錄摘錄。2017年8月10日主訴：車禍致意識(shí)不清1h。查體：意識(shí)不清，查體不配合，刺痛屈曲，全身多處軟組織擦傷；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射消失；雙眼眶皮膚青紫腫脹，左眉弓處有2條5cm左右不規(guī)則創(chuàng)口，伴滲血，雙側(cè)鼻腔及外耳道殘留血跡，左下頜部有一約4cm不規(guī)則創(chuàng)口伴滲血；四肢肌力、肌張力查體不配合，雙側(cè)病理征陽(yáng)性；左手掌有一約2cm創(chuàng)口。初步診斷：車禍致重型顱腦損傷，頭面部軟組織傷，閉合性胸部外傷，閉合性腹部外傷，左手外傷，全身多處軟組織傷。神經(jīng)外科會(huì)診閱片示：左側(cè)枕骨骨折，右側(cè)顳葉挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，環(huán)池積血？中線居中。2017年8月14日：意識(shí)不清，無(wú)抽搐，無(wú)嘔吐，小便正常；雙側(cè)病理征陽(yáng)性。

2017年11月16日至2018年1月18日某縣人民醫(yī)院出院記錄摘錄。出院情況：左側(cè)上肢肌力3級(jí)，肌張力1級(jí)，左側(cè)下肢肌力3+級(jí)，肌張力2級(jí)；坐位平衡2級(jí)，站立平衡1級(jí)，可獨(dú)立行走15m，言語(yǔ)不清，吞咽功能尚可，記憶力、理解力、定向力和計(jì)算力尚可。此后多次住院治療。

2018年5月5日某縣人民醫(yī)院出院情況：左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左側(cè)下肢肌力4-級(jí)，肌張力2級(jí)；坐位平衡為3級(jí)，站立平衡2級(jí)，可獨(dú)立行走30m，可連續(xù)說(shuō)3個(gè)字。

1.3.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

輪椅推入檢查室，神志尚清，檢查尚合作?？陕?tīng)懂部分問(wèn)題并作答，可連續(xù)發(fā)三個(gè)音，但語(yǔ)言清晰度差，難以辨別。顱神經(jīng)征陰性。左上肢肌力4-級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。左上肢肌張力略高，右側(cè)肢體肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射亢進(jìn)，右側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射正常引出。腹壁反射雙側(cè)對(duì)稱可引出。雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，雙側(cè)霍夫曼征陰性。

閱2017年8月10日頭顱CT示：左顳部及枕部頭皮軟組織腫脹，左側(cè)枕骨骨折延續(xù)至頸靜脈結(jié)節(jié)處，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右額顳葉腦挫裂傷，中線結(jié)構(gòu)左偏.

1.3.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人彭某顱腦交通傷后遺重度構(gòu)音障礙，評(píng)定為人體損傷八級(jí)殘疾。

1.4 案例4

1.4.1 簡(jiǎn)要案情

蔡某，男，29歲，2017年12月13日被一群人毆打致傷。

1.4.2 病史摘要

2017年12月13日急診病歷摘錄。主訴：外傷后意識(shí)障礙2.5h。查體：神志模糊，GCS 11分，查體不能配合。頭顱CT示：右頂部高密度影，可疑出血。12月14日09：45，神志淺昏迷，刺痛睜眼，無(wú)言語(yǔ)、遵囑動(dòng)作，GCS 9分。

2017年12月15日至12月30日住院病歷摘錄。患者因“被打傷后頭痛、言語(yǔ)不清伴四肢肌力減退2d”入院。查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)模糊，定向力差，飲水進(jìn)食困難，咽喉部疼痛，右側(cè)聳肩不能，轉(zhuǎn)頭有力，伸舌居中；右上肢肌群肌力0級(jí)，右下肢髂腰肌、股四頭肌肌力1級(jí)，左上肢、左下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肌張力正常；雙側(cè)軀體感覺(jué)正常；腱反射、骨膜反射均正常，病理征、腦膜刺激征陰性。頭顱MRI檢查示：右側(cè)小腦及腦干偏左側(cè)見(jiàn)片狀異常信號(hào)影，T1WI呈高低混雜信號(hào)，以低信號(hào)為主，T2WI呈高信號(hào)，局部見(jiàn)少許低信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈片狀高信號(hào)，右側(cè)小腦局部斑點(diǎn)狀低信號(hào)，右側(cè)小腦及腦干偏左側(cè)急性梗死灶（圖3），伴少許出血可能。出院診斷：顱腦外傷，右側(cè)小腦及腦干偏左側(cè)急性梗死。

圖3 右側(cè)小腦及腦干偏左側(cè)急性梗死灶

1.4.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

扶拐步入，跛行，神志清楚，對(duì)答切題，口齒欠清，節(jié)律異常，緩慢費(fèi)力，不規(guī)則停頓，無(wú)明顯重音，欠流暢但能交流。額紋存在，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中。右側(cè)肌張力較左側(cè)略高，反射較左側(cè)活躍。右足跟腱較緊張，髖關(guān)節(jié)略外旋；右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)；右側(cè)踝陣攣陽(yáng)性，左側(cè)踝陣攣陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陰性，閉目難立試驗(yàn)陰性，右側(cè)指鼻試驗(yàn)遲緩、欠準(zhǔn)，左側(cè)指鼻試驗(yàn)準(zhǔn)；右側(cè)快復(fù)動(dòng)作遲緩、僵化，左側(cè)快復(fù)動(dòng)作流暢完成。

1.4.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人蔡某后遺改變符合輕度構(gòu)音障礙。

1.5 案例5

1.5.1 簡(jiǎn)要案情

陳某，男，65歲，2015年9月29日因交通事故受傷。

1.5.2 病史摘要

2015年9月29日至10月21日某醫(yī)院住院病歷摘錄。主訴：重物砸傷20min。查體：神志不清，額部可見(jiàn)流血及軟組織外露，雙側(cè)外耳道可見(jiàn)腦脊液漏，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對(duì)光反射消失。頭顱CT示：左側(cè)額顳部粉碎性骨折，局部嵌入腦組織內(nèi)，左側(cè)額葉、顳葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇積血，左側(cè)顴弓及額顳骨骨折。行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，氣管切開(kāi)保守治療。10月21日出院，仍神志昏迷，氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸。

2015年10月21日至2016年10月13日某市康復(fù)醫(yī)院住院病歷記載：神志清，嗜睡，查體欠合作，有睡眠-覺(jué)醒周期，有視物追蹤，不能發(fā)音，不能言語(yǔ)，無(wú)遵囑運(yùn)動(dòng)，疼痛刺激有伸展運(yùn)動(dòng)，GCS 10分；右側(cè)鼻唇溝稍淺，口角稍向左歪斜，伸舌不能配合；左側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力可，右上肢肌力3級(jí)，右手肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，肌張力正常；右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射以及膝反射、跟腱反射均為陽(yáng)性，雙側(cè)病理征陰性；改良Barthel指數(shù)5分，極嚴(yán)重功能缺陷；坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)。頭顱CT示：左額顳頂骨骨折，左額葉腦挫傷，兩側(cè)中耳乳突炎，胼胝體壓部左側(cè)陳舊性腦梗死。2016年7月20日能發(fā)出模糊聲音，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。

1.5.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

神志尚清，對(duì)答欠佳，查體合作。左額部可觸及一顱骨凹陷區(qū)?？陕?tīng)懂他人言語(yǔ)及指令，可書寫，可發(fā)音，但語(yǔ)言含糊，詞句順序、連續(xù)性及流暢性欠佳，言語(yǔ)清晰度極差。

閱2015年12月29日頭顱MRI片示：左額顳葉腦軟化灶（圖4）。

圖4 左額顳葉腦軟化灶

1.5.4 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人陳某頭顱等處交通傷后遺中度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，構(gòu)成道路交通事故六級(jí)傷殘。

2 討 論

2.1 關(guān)于發(fā)聲障礙

創(chuàng)傷性發(fā)聲障礙多見(jiàn)于喉部的損傷，主要包括軟骨骨折、喉黏膜損傷、聲帶斷裂、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位及喉返神經(jīng)損傷等。除發(fā)聲障礙外，還常伴隨喉部疼痛、出血、聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、咳嗽等臨床表現(xiàn)。另外，喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，如顱腦損傷傷及迷走神經(jīng)或是支配聲帶運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)中樞至神經(jīng)末梢路徑上的任何損傷，均有可能引起發(fā)聲功能障礙，例如顱底骨折、甲狀腺手術(shù)、頸部及喉部各種外傷等均可引起聲帶麻痹[1]。

發(fā)聲功能檢查可分為主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)方法及客觀檢測(cè)分析方法。主觀聽(tīng)覺(jué)評(píng)價(jià)方法采用GRBAS評(píng)估方法?？陀^檢測(cè)大致包括以下方法：聲帶運(yùn)動(dòng)檢測(cè)、嗓音聲學(xué)檢測(cè)、空氣動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、喉肌電圖檢查[2]。發(fā)聲功能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定首先要明確是否存在發(fā)聲功能障礙的病理基礎(chǔ)、形成原因以及與損傷的關(guān)聯(lián)性，然后再進(jìn)一步明確是否存在發(fā)聲功能障礙及其嚴(yán)重程度，并且應(yīng)注意了解傷者傷前日常發(fā)聲的情況，同時(shí)需排除功能性發(fā)聲障礙及自身疾病所致聲帶麻痹等[3]。

本文案例1及案例2均涉及發(fā)聲障礙。案例1中趙某系被他人用刀刺頸部，致頸部創(chuàng)口及頸內(nèi)靜脈破裂，并行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀，行喉鏡檢查提示左側(cè)聲帶固定、環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位等?，F(xiàn)有送鑒病歷記載趙某術(shù)前無(wú)聲音嘶啞，術(shù)中亦未見(jiàn)喉返神經(jīng)損傷的記載，故其原發(fā)性損傷傷及喉部及喉返神經(jīng)的依據(jù)不足。其術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞可能與術(shù)后頸部局部水腫、血腫壓迫喉返神經(jīng)以及插管導(dǎo)致喉部水腫等因素有關(guān)。考慮趙某聲帶麻痹與本次外傷及行插管、頸部手術(shù)等在時(shí)間上存在緊密聯(lián)系，且上述治療是外傷的必要治療手段，故認(rèn)為其聲帶麻痹與本次外傷存在直接因果關(guān)系，并且結(jié)合主、客觀檢查認(rèn)為其屬于輕度發(fā)聲障礙。案例2中被鑒定人左某系遭他人持械作用致傷，致左枕項(xiàng)部頭皮、左肩部及下頜部軟組織創(chuàng)。臨床予行清創(chuàng)縫合等治療。左某傷后出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲無(wú)力等癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查確存在聲音嘶啞、粗糙，音量低等情況。左某原發(fā)性損傷未直接累及喉部，其原發(fā)性銳器創(chuàng)累及部位亦非喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（主要是喉返神經(jīng)）的解剖行徑，通常情況下不會(huì)發(fā)生聲帶固定的情況。左某本次外傷前有無(wú)聲音嘶啞無(wú)法得知，因其左枕部創(chuàng)口與左迷走神經(jīng)（左喉返神經(jīng)的總干）的出顱部位較接近，同時(shí)，也不能完全排除由于創(chuàng)口出血、血腫等因素壓迫左側(cè)迷走神經(jīng)的可能性。但因現(xiàn)有送鑒材料中未見(jiàn)其迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷的確切依據(jù)，傷后也未及時(shí)行相關(guān)影像學(xué)檢查證實(shí)該部位確有較大血腫壓迫，并且也未見(jiàn)左某本次外傷后有迷走神經(jīng)損傷的其他癥狀、體征的描述。綜上，就現(xiàn)有送鑒資料分析而言，目前難以判定其聲帶麻痹與本次外傷是否存在直接因果關(guān)系，故不宜據(jù)此評(píng)定損傷程度。

案例1與案例2的不同點(diǎn)在于，案例1頸部外傷、手術(shù)史明確，并且存在聲音嘶啞從無(wú)到有的確切過(guò)程，可予以認(rèn)定。案例2原發(fā)創(chuàng)口部位距離喉返神經(jīng)有一定距離，并且傷前發(fā)聲情況不明，也未見(jiàn)有迷走神經(jīng)受損的其他癥狀和體征，故無(wú)法認(rèn)定。

2.2 關(guān)于構(gòu)音障礙

構(gòu)音是指通過(guò)舌、咽、腭、唇和下頜高度靈活的運(yùn)動(dòng)，改變共鳴腔的形狀，使聲道的閥門阻擋氣流，從而產(chǎn)生不同的元音和輔音，構(gòu)成言語(yǔ)聲音。構(gòu)音障礙是由于發(fā)音器官神經(jīng)、肌肉的器質(zhì)性損傷而引起發(fā)音器官的肌肉無(wú)力、肌張力異常以及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，產(chǎn)生發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等言語(yǔ)控制障礙?；颊咄ǔＢ?tīng)理解正常并能正確選擇詞匯以及按語(yǔ)法排列詞句，但不能很好地控制重音、音量和音調(diào)。構(gòu)音障礙一般分為以下6種類型[4]：（1）遲緩型構(gòu)音障礙，由下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起，使肌肉的張力降低或麻痹。受影響的肌肉表現(xiàn)為肌萎縮，尤其是舌肌。言語(yǔ)表現(xiàn)為輔音發(fā)音無(wú)力、歪曲。（2）痙攣型構(gòu)音障礙，由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起，使構(gòu)音肌群肌張力增高，見(jiàn)于腦血管病、腦外傷、腫瘤、感染損傷皮質(zhì)延髓束。表現(xiàn)為唇運(yùn)動(dòng)減弱、舌偏向患側(cè)，顎弓下降，但喉的功能常能保留。言語(yǔ)特征為嗓音呈急促、緊迫的發(fā)聲，說(shuō)話緩慢費(fèi)力、語(yǔ)調(diào)過(guò)低、語(yǔ)調(diào)分裂、音量單一、重音減少或消失。（3）運(yùn)動(dòng)失調(diào)型構(gòu)音障礙，由小腦或腦干傳導(dǎo)束病變、損傷所致構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)方向的控制能力差。言語(yǔ)特征為不規(guī)則的發(fā)音停頓，過(guò)分或缺少重音變化。（4）運(yùn)動(dòng)過(guò)少型構(gòu)音障礙，由椎體外系病變所致，可引起構(gòu)音肌群的不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力變化。言語(yǔ)特征主要為音量單一、音調(diào)單一和重音的減少。（5）運(yùn)動(dòng)過(guò)多型構(gòu)音障礙，由椎體外系病變所致，常見(jiàn)于舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦癱等。言語(yǔ)特征為元音歪曲、音量異常、過(guò)分音量變化，可出現(xiàn)費(fèi)力音和發(fā)音阻塞現(xiàn)象，常伴有不適宜的停頓和嗓音震顫。（6）混合型構(gòu)音障礙，包括痙攣型與遲緩型，痙攣型、遲緩型與共濟(jì)失調(diào)型，由上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變?cè)斐?，如多發(fā)性硬化、腦外傷、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等。由于病變部位不同，可出現(xiàn)不同類型的混合型構(gòu)音障礙。言語(yǔ)清晰度評(píng)估是構(gòu)音器官功能評(píng)估的重要方法，也是相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，即聽(tīng)眾可以準(zhǔn)確地獲取說(shuō)話者語(yǔ)音信號(hào)表達(dá)信息的程度。構(gòu)音功能障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定方面，首先要明確是否存在構(gòu)音功能障礙的病理基礎(chǔ)、形成原因以及與損傷的關(guān)聯(lián)性，然后再進(jìn)一步明確是否存在構(gòu)音功能障礙及其嚴(yán)重程度，應(yīng)注意了解傷者傷前日常說(shuō)話的情況，需排除自身中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的構(gòu)音障礙，并注意與運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)相鑒別。

本文案例3系構(gòu)音障礙。被鑒定人彭某存在左顳部及枕部頭皮軟組織腫脹、左側(cè)枕骨骨折延續(xù)至頸靜脈結(jié)節(jié)處、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額顳葉腦挫裂傷等顱腦原發(fā)性損傷，其顱腦損傷部位并非常見(jiàn)語(yǔ)言中樞，據(jù)此可排除運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的可能?？紤]其可聽(tīng)懂部分問(wèn)題并作答，連續(xù)發(fā)三個(gè)音，語(yǔ)言清晰度差，他人難以辨別，分析認(rèn)為符合重度構(gòu)音功能障礙。

案例4中，蔡某遭受他人外力作用，傷后2h余神志模糊，GCS 11分，頭顱CT示右頂部高密度影，提示顱內(nèi)出血。傷后第2日，臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重，呈言語(yǔ)模糊，定向力差，飲水進(jìn)食困難，咽喉部疼痛，四肢肌力下降等。頭顱MRI片示右側(cè)小腦及腦干偏左側(cè)急性梗死伴少許出血。支配軟腭、咽、喉和食管上部骨骼肌的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)的神經(jīng)核團(tuán)均發(fā)自腦干，小腦或腦干傳導(dǎo)束的病變發(fā)生構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)障礙的概率極高[5]。本案例結(jié)合蔡某言語(yǔ)障礙的臨床表現(xiàn)，如節(jié)律異常、緩慢費(fèi)力、不規(guī)則停頓、無(wú)明顯重音、欠流暢等，其符合典型的構(gòu)音障礙。

2.3 關(guān)于失語(yǔ)

失語(yǔ)癥是指腦部病變或損害所致的獲得性語(yǔ)言障礙或語(yǔ)言功能喪失，患者理解、形成或表達(dá)語(yǔ)言的能力喪失或部分受限，但并不是由于語(yǔ)言發(fā)育性疾病、單純運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙（如口吃、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)失用）、嚴(yán)重聽(tīng)力障礙、原發(fā)性精神障礙（如精神分裂癥等）或者嚴(yán)重智能減退所導(dǎo)致的語(yǔ)言溝通能力的障礙。運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)又稱Broca失語(yǔ)、表達(dá)性失語(yǔ)或非流暢性失語(yǔ)等，是指患者的語(yǔ)言輸出或言語(yǔ)產(chǎn)生的原發(fā)性障礙，而理解能力則有相對(duì)完整的保留。其主要特點(diǎn)是口語(yǔ)表達(dá)障礙，具有非流利型口語(yǔ)的四個(gè)特點(diǎn)——說(shuō)話費(fèi)力、語(yǔ)調(diào)障礙、語(yǔ)短、語(yǔ)法詞減少[3]。

失語(yǔ)的法醫(yī)學(xué)鑒定，首先需確定被鑒定人存在可能導(dǎo)致失語(yǔ)的腦器質(zhì)性損傷，多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如肢體癱瘓、視野缺損、偏身型感覺(jué)缺失等，需要排除語(yǔ)言發(fā)育性疾病、單純運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙（如口吃、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)失用）、原發(fā)性精神障礙等所致的語(yǔ)言障礙。本文案例5即為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的案例。被鑒定人陳某因交通事故受傷，致顱骨骨折、左額顳葉腦挫傷等，就顱腦損傷部位而言，具有引起失語(yǔ)的損傷基礎(chǔ)。其可書寫，可理解他人言語(yǔ)，可發(fā)音，但語(yǔ)言含糊，說(shuō)話費(fèi)力，連續(xù)性及流暢性欠佳，言語(yǔ)清晰度極差，結(jié)合其顱腦損傷基礎(chǔ)，相當(dāng)于中度運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。

在鑒定實(shí)踐中，對(duì)顱腦損傷后發(fā)生的語(yǔ)言障礙系構(gòu)音障礙還是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的分析屬鑒定難點(diǎn)，筆者認(rèn)為最為關(guān)鍵也是最簡(jiǎn)單的方法是基于損傷部位進(jìn)行判斷。大部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是左半球語(yǔ)言中樞受損，而構(gòu)音障礙的損傷部位可為基底節(jié)區(qū)、頂葉、額顳葉、腦干及小腦等[6]。如本文案例3、案例4所示，兩例語(yǔ)言障礙特點(diǎn)在臨床表現(xiàn)上極為相似，單純依靠臨床表現(xiàn)區(qū)分較為困難，但結(jié)合影像學(xué)資料所顯示的顱腦損傷部位，則有助于區(qū)分、辨別。

綜上，結(jié)合原發(fā)損傷基礎(chǔ)、語(yǔ)言清晰度評(píng)估、客觀聲學(xué)檢查等是目前語(yǔ)音障礙鑒定認(rèn)定、嚴(yán)重程度評(píng)估及因果關(guān)系鑒定的要點(diǎn)和主要手段。筆者總結(jié)認(rèn)為：對(duì)于頸部損傷后的語(yǔ)音障礙應(yīng)多考慮系喉部損傷所致的發(fā)聲障礙，其應(yīng)具有“能懂、能說(shuō)、說(shuō)不好”的特點(diǎn)；左半球額顳葉顱腦損傷后的語(yǔ)言障礙應(yīng)首先考慮失語(yǔ)，其中運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)應(yīng)具有“能懂、可說(shuō)、說(shuō)不對(duì)”的特點(diǎn)；而若非語(yǔ)言中樞受損，其語(yǔ)言障礙可考慮為構(gòu)音障礙，應(yīng)具有“能懂、能說(shuō)、說(shuō)不清”的特點(diǎn)。