周一卿，何永旺，楊根夢(mèng)，趙聲斌，李利華，曾曉鋒

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院 昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，云南 昆明 650500；2.昭通市公安局昭陽(yáng)分局，云南 昭通657000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某日，某地公安機(jī)關(guān)接到報(bào)案稱(chēng)，一名8歲男童疑被母親毆打致死。其母辯稱(chēng)，男童為不慎墜河溺亡，遂將尸體埋于樹(shù)林內(nèi)。公安偵查人員在某樹(shù)林一新鮮土堆中發(fā)現(xiàn)一具由床單包裹的未成年男性臥位尸體。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸長(zhǎng)125 cm，尸斑呈暗紅色，并不顯著，尸體中度腐敗。顏面部腫脹，雙眼瞼、球結(jié)膜蒼白，雙側(cè)顳頂部及枕部見(jiàn)青紫色皮下淤血，并伴有小片狀表皮剝脫及周?chē)傔呅猿鲅獏^(qū)。四肢、軀干部皮膚青紫、腫脹，可見(jiàn)多區(qū)域、多處走行紊亂，相互重疊的條、片狀表皮剝脫，“U”形、長(zhǎng)條狀的中空性皮下出血，左腋后線(xiàn)附近部分“U”形損傷向一側(cè)增寬，以及不同愈合程度的疤痕形成（圖1）。余未受傷處皮膚蒼白。

圖1 軀干“U”形中空性皮下出血及不同愈合程度的疤痕

尸體解剖：頭皮損傷對(duì)應(yīng)處檢見(jiàn)大腦蛛網(wǎng)膜下腔出血；全身體表多處皮膚切開(kāi)見(jiàn)肌肉及軟組織內(nèi)廣泛性出血、滲液，以四肢、腰背部為重（圖2）；雙肺漿膜下出血，伴右肺上葉小塊挫傷區(qū)；腹腔器官（脾、胰腺、雙腎）可見(jiàn)不同程度的漿膜下及實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

圖2 左上肢軟組織損傷出血

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：局部皮膚表皮層剝脫、脫落，真皮層間隙增寬、水腫，膠原纖維水腫、變性，皮下脂肪組織廣泛性出血合并少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域含鐵血黃素形成。大腦蛛網(wǎng)膜下腔血管外圍灶性出血，大腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)出血。肺透明膜形成，灶性肺泡腔出血。腎被膜下及皮質(zhì)淺層灶片狀出血，集合管內(nèi)未見(jiàn)明顯管型形成。

毒物檢驗(yàn)：未檢出氯氰菊酯、氰戊菊酯、甲胺磷、敵敵畏及毒鼠強(qiáng)等常見(jiàn)毒物成分。

1.3 鑒定意見(jiàn)

該男童符合遭受多次鈍性外力打擊后因創(chuàng)傷性休克致循環(huán)功能障礙死亡。

2 討 論

因各國(guó)文化歷史背景、經(jīng)濟(jì)水平、教育程度等方面存在差異，虐待兒童在不同國(guó)家及地區(qū)的具體表現(xiàn)亦有不同，是全球普遍存在的一大問(wèn)題[1-2]。目前較公認(rèn)的分類(lèi)方式，是將虐待兒童情形區(qū)分為軀體虐待、情感虐待、忽視及性虐待等。在家庭環(huán)境中，通常只有當(dāng)兒童軀體上出現(xiàn)一些不能夠用疾病、單次形成的意外傷害等合理解釋的損傷時(shí)（如存在程度不一、多重性等特點(diǎn)的軟組織損傷）[3]，才能引起是否存在虐待行為的懷疑。而施虐者常試圖掩蓋事實(shí)，偽裝為兒童自身疾病或意外事件逃避責(zé)罰。因此對(duì)于疑似虐待案件的鑒定及偵查中，尤其需要對(duì)死亡原因予以仔細(xì)甄別。

本案中死者母親稱(chēng)其為溺水身亡，這無(wú)法解釋尸體檢驗(yàn)所見(jiàn)的全身體表多形性、大面積的表皮剝脫及皮下出血等損傷。同時(shí)，根據(jù)組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，本例也不符合生前溺水的典型表現(xiàn)，如呼吸道未見(jiàn)蕈樣泡沫、肺組織無(wú)水性肺氣腫改變等情況。因此，可以明確排除死者為生前溺水死亡。

本例死者所受損傷從整體上看，表現(xiàn)出“外重內(nèi)輕”的特點(diǎn)，即體表及皮下軟組織損傷的面積廣泛而嚴(yán)重，但并未檢出顱骨及四肢骨的骨折征象；多個(gè)重要器官檢見(jiàn)閉合性挫傷、出血，然而損傷部位較為淺表、程度輕微，難以構(gòu)成單個(gè)器官的致命性損傷；此外，體內(nèi)的天然空腔（胸、腹及盆腔）內(nèi)未見(jiàn)明顯的血液聚積，可以排除直接由內(nèi)部器官破裂引起急性失血性休克所致的死亡。

死者全身皮膚及皮下大面積的軟組織挫傷合并多個(gè)器官淺表及周?chē)浗M織挫傷出血，尸表檢查見(jiàn)廣泛的具有特殊形態(tài)（“U”形、條形及不規(guī)則形狀）的中空性皮下出血，不同部位損傷程度輕重不一，以四肢、腰背部為重。損傷帶交叉重疊，也可見(jiàn)左腋后線(xiàn)附近部分“U”形損傷向一側(cè)增寬，還可見(jiàn)新舊不一、不同愈合程度的疤痕形成。尸表?yè)p傷部位可見(jiàn)軟組織明顯腫脹，切開(kāi)損傷處皮膚，檢見(jiàn)皮下肌肉及軟組織間隙多量血性液體淤積、浸染，損傷范圍廣且嚴(yán)重。結(jié)合尸體檢驗(yàn)情況分析：首先，受虐者體表?yè)p傷花紋?？稍谝欢ǔ潭壬戏从持聜锏男螒B(tài)特點(diǎn)。本例死者體表特殊的花紋形態(tài)符合以鈍器垂直或一定傾斜角度打擊并壓擦皮膚軟組織所致，可推斷打擊物應(yīng)為弧形或長(zhǎng)條形的、具有一定硬度的狹長(zhǎng)物體。而新舊不一的損傷及疤痕愈合情況，提示被害人并非首次遭受軀體虐待，而是多次承受過(guò)一定強(qiáng)度的鈍性暴力打擊。其次，雖然單純的嚴(yán)重軟組織損傷與因大量失血引起的平均動(dòng)脈血壓等生命體征改變?cè)趦烧唛g沒(méi)有直接的聯(lián)系[4]，但機(jī)體在遭受高強(qiáng)度、大范圍的暴力打擊后，體表及皮下軟組織大面積挫傷所致的實(shí)際出血量較大，只因不存在流入體內(nèi)空腔的孔道，大部分血液滲入周?chē)浗M織間隙，使得出血量不易準(zhǔn)確估計(jì)。同時(shí)，由于胸腹腔等體內(nèi)腔隙未檢見(jiàn)明顯積血，易讓檢查者誤認(rèn)為出血量較少。再者，損傷處炎癥因子等趨附及血管活性物質(zhì)堆積引起組織腫脹，將進(jìn)一步增高微小血管的通透性，加重體液滲出，這與鏡下所見(jiàn)相符。最后，暴力打擊引起的劇烈疼痛、心理恐懼等多種因素可強(qiáng)烈刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)-內(nèi)分泌軸應(yīng)答，進(jìn)而影響心血管的正常功能，當(dāng)機(jī)體無(wú)法承受時(shí)，最終可使功能失代償[5-6]。綜上，考慮死者系遭受多次鈍性外力打擊后因創(chuàng)傷性休克致循環(huán)功能障礙死亡。

案件偵破后，證實(shí)該男童曾多次遭受軀體虐待，當(dāng)日其母因故使用電線(xiàn)及衣架對(duì)其再次施暴，后為掩蓋事實(shí)又伙同他人將尸體掩埋于樹(shù)林內(nèi)。

兒童期身心尚未成熟，大多數(shù)兒童與其監(jiān)護(hù)人都存在天然屬性上的依附關(guān)系，面對(duì)成人的暴力威嚇，與之對(duì)抗的意識(shí)和能力均處弱勢(shì)，而暴力行為常發(fā)生于家中，家庭環(huán)境的相對(duì)隱蔽，更讓此類(lèi)犯罪難以被外界及時(shí)干預(yù)和施救。在此類(lèi)案件的鑒定工作中要注意以下幾點(diǎn)：（1）需要明確損傷是否可由虐待行為造成，通過(guò)案情調(diào)查等排除自身疾病或意外等情況；（2）重點(diǎn)在于仔細(xì)檢查體表及皮下組織，判斷胸腹腔內(nèi)部器官的損傷種類(lèi)和程度，明確是否有骨折，記錄損傷形態(tài)并進(jìn)行致傷物推斷，多處損傷如有形成時(shí)間上的差異，常可提示存在多次虐待；（3）分析死亡機(jī)制并明確主要死因，對(duì)懷疑中毒死亡的案例，還須行毒（藥）物檢驗(yàn)。兒童虐待致死案件，尸體損傷通常為多形態(tài)、多部位的復(fù)合性損傷，損傷廣泛且復(fù)雜，死亡原因常需要綜合分析才能得以確定。與此同時(shí)，還需要仔細(xì)甄別是否有偽病或意外等其他情況。