邵 煜，鄭甌翔，張建華，秦志強

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；2.溫州市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，浙江 溫州 325000）

1 案 例

1.1 簡要案情

邱某，女，50歲，某年夏季某日中午，與他人一起吃飯期間，因身體不適被送往附近醫(yī)院檢查。入院查體時已無大動脈搏動，無自主呼吸，瞳孔散大固定，立即予以搶救，經(jīng)搶救30min，心電圖持續(xù)呈一直線，宣布臨床死亡。既往身體健康，無心血管疾病史，無傳染性疾病史，無手術(shù)外傷史。

1.2 尸體檢驗

于死后72h進行尸體檢驗。

尸表檢查：冰凍緩解尸體，胸腹部、四肢見腐敗靜脈網(wǎng)。尸長156cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。尸斑呈暗紅色，分布于尸體背側(cè)未受壓處，指壓不退色。雙眼瞼、球結(jié)膜未見出血，角膜混濁，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道未見異物，口唇黏膜發(fā)紺，雙手指甲床發(fā)紺，左手背見針眼，余未見明顯異常。

尸體解剖：頭皮、頭皮下未見損傷，雙側(cè)顳肌未見出血，顱骨未見骨折，硬腦膜外、硬腦膜下未見出血。彌漫性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，以腦干周圍為著（圖1）；腦組織呈水腫狀，大腦、小腦及腦干表、切面均未見挫傷，側(cè)腦室積血，腦底動脈局部管壁增厚。頸、胸、腹部皮下軟組織及肌肉未見出血，骨性胸廓無骨折，氣管和支氣管腔內(nèi)未見異物，雙側(cè)胸腔未見積液，腹腔未見積液。心外膜下未見出血點，左、右心室腔未見明顯擴張，心肌呈暗紅色，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.2 cm，心臟各瓣膜光滑，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣周徑分別為10.0 cm、11.5cm、7.5 cm、8.0 cm，冠狀動脈未見明顯異常。雙肺呈淤血、水腫狀，肝、脾、腎等多器官呈淤血狀，胃內(nèi)見約500mL糊狀食糜，余未見明顯異常。

圖1 彌漫性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，以腦干周圍為著

組織病理學(xué)檢驗：腦膜血管淤血，廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分蛛網(wǎng)膜下腔小血管硬化，神經(jīng)元、血管周圍間隙增寬，局部皮層腦組織軟化灶伴少量出血，腦實質(zhì)小血管淤血，大腦、小腦及腦干均未見挫傷。腦干周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血區(qū)局部見腦膜小血管高度迂曲呈團狀，結(jié)構(gòu)紊亂，管壁呈肉芽腫性炎性病變，內(nèi)皮細胞顯著增生，局部管壁透壁性壞死，可見纖維素性滲出伴散在多量炎癥細胞浸潤（圖2），大、小腦腦膜血管未見上述病變。灶片狀心肌纖維斷裂、嗜伊紅染色增強，灶性心肌細胞溶解，心肌間質(zhì)疏松，間質(zhì)小血管淤血，管周間質(zhì)纖維組織增生，冠狀動脈未見明顯異常；肺淤血、水腫；肝、脾、腎等多器官淤血；余未見明顯異常。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，廣泛性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫；肺淤血、水腫；多器官（腦、心、肝、脾、腎等）淤血。

毒（藥）物檢驗：死者胃內(nèi)容物及胃組織中未檢出常見毒（藥）物成分。

1.3 鑒定意見

邱某符合原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎致病理性腦出血，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙死亡。

圖2 腦膜小血管管壁壞死伴肉芽腫性炎（HE×100）

2 討 論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于腦實質(zhì)、脊髓和軟腦膜的中小血管的罕見重度免疫炎性疾病，該病目前屬于罕見病，發(fā)病率約為2.4/106，女性患病率稍高，該病可發(fā)生于任何年齡，以40～60歲多發(fā)[1]。PACNS最常侵襲大腦，其次為腦橋和延髓，小腦和脊髓[2]。PACNS的臨床表現(xiàn)與受累血管大小及血管炎病理分型有關(guān)，常見表現(xiàn)包括頭痛、腦血管事件（腦蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)內(nèi)出血、腦梗死等）、腦病表現(xiàn)、脊髓病表現(xiàn)及視神經(jīng)炎等，常無特異性癥狀和體征[1，3]。臨床上血清學(xué)、腦脊液檢查及神經(jīng)影像學(xué)檢查（包括血管造影）可為PACNS的診斷提供輔助依據(jù)，而腦和腦膜組織活檢（病理學(xué)檢查）是診斷PACNS的金標準[1，4-5]。

PACNS的典型病理改變特征為原發(fā)的血管透壁性損害及血管破壞性炎癥反應(yīng)，即腦實質(zhì)及軟腦膜動、靜脈中膜和外膜的非特異性炎，血管壁單核細胞浸潤伴肉芽腫形成，血管壁急性炎癥反應(yīng)、透壁性血管壞死和內(nèi)彈力層破壞等，其常見的病理類型包括肉芽腫性炎性血管炎、淋巴細胞性血管炎、壞死性血管炎、β淀粉樣蛋白相關(guān)性腦血管炎等[1，6]。PACNS的病理診斷標準包括淋巴細胞性炎癥反應(yīng)，管壁模糊不清、內(nèi)皮細胞明顯可見，缺血改變，噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象，腦水腫，以及除外其他診斷[1，6]。本例死者邱某彌漫性腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，以腦干周圍為著，腦水腫，局部皮層腦組織軟化灶伴少量出血，腦干周圍出血區(qū)局部見腦膜小血管高度迂曲呈團狀，結(jié)構(gòu)紊亂，管壁呈肉芽腫性炎性病變，內(nèi)皮細胞顯著增生，局部管壁透壁性壞死，可見纖維素性滲出伴散在多量炎癥細胞浸潤，上述符合PACNS病變血管破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理學(xué)改變。本例未檢見腦動靜脈畸形、動脈瘤等其他腦血管病變，各器官組織大、中、小血管均未檢見大動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、血栓形成性血管炎、韋格納肉芽腫等系統(tǒng)性血管炎的病理學(xué)改變。根據(jù)死者既往病史資料及組織病理學(xué)檢驗結(jié)果分析，無任何證據(jù)顯示其患有因感染[梅毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等]、腫瘤、藥物、器官移植等因素所致繼發(fā)性血管炎，也未檢見其他致死性疾病的病理學(xué)改變。尸體檢驗結(jié)果亦排除其因機械性損傷、機械性窒息、中毒等因素致死。

目前尚無明確的實驗室檢查指標可以用來診斷或排除PACNS，血清學(xué)及腦脊液檢測主要用于排除診斷。CT、MRI及顱內(nèi)血管檢查雖有助于PACNS的診斷及鑒別診斷，但當受累血管管徑小于0.2mm時，腦血管造影常為陰性結(jié)果，此時多根據(jù)活檢結(jié)果明確診斷[1，7]，并可進行病理分型。由于PACNS呈斑片狀侵犯腦組織，并非彌漫性病變，故能否對病變部位進行有效取材與鏡檢對于病理學(xué)診斷及最終的死亡原因鑒定意見至關(guān)重要。在此類案件的尸體檢驗過程中，除進行常規(guī)腦組織多部位取材外，應(yīng)針對病變（腦出血、梗死等）較重的部位進行重點取材，行腦實質(zhì)、軟腦膜聯(lián)合取材[1]，并對非病變部位取材作為對照。此外，在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中，如遇復(fù)雜的腦血管病變、出血案例，可請相關(guān)神經(jīng)病理學(xué)專家或外科醫(yī)師會診，并協(xié)助解剖與取材，根據(jù)器官組織大體檢查及鏡下所見，遵照相關(guān)診斷標準，結(jié)合案情、病史資料、死亡經(jīng)過等進行綜合判斷。