（南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京 210001）

1 案 例

1.1 簡要案情

患者張某，男，54歲，2009年8月7日因“陣發(fā)性胸痛2d加重半天”入住某市人民醫(yī)院，醫(yī)方予以支持對癥治療后，于8月16日行“冠狀動脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”治療。術(shù)后他人代訴“張某反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性暈厥”，雖經(jīng)心肺復(fù)蘇等救治，仍因缺血缺氧性腦病呈植物生存狀態(tài)。

患者家屬認(rèn)為由于某市人民醫(yī)院在診療過程中存在過錯行為并因此導(dǎo)致張某最終呈植物生存狀態(tài)，遂訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ翰⑸暾堘t(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

2009年8月7日，張某因“陣發(fā)性胸痛2d加重半天”首次入院診療。入院前2d無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，以胸骨后及心前區(qū)明顯，伴后肩背部疼痛，癥狀反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)10～20min，休息后緩解。入院當(dāng)日早晨再次出現(xiàn)上述癥狀，至中午共發(fā)作3次，均在20min左右緩解，性質(zhì)同前。初步診斷：急性冠狀動脈綜合征。8月8日修正診斷：急性冠狀動脈綜合征-不穩(wěn)定型心絞痛。給予監(jiān)測心肌酶譜和心電圖檢查以及擴(kuò)張冠狀動脈血管、抗凝、改善心肌供血等對癥支持治療。8月16日請上級醫(yī)院某專家于介入手術(shù)室行經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療術(shù)，術(shù)中提示前降支近中段彌漫性病變，最窄處狹窄約90%。手術(shù)順利，術(shù)后予以波力維（硫酸氫氯吡格雷片）、阿司匹林預(yù)防血栓等對癥支持治療，于8月26日好轉(zhuǎn)出院。

2009年11月8日，張某因“陣發(fā)性胸痛3個月，伴心悸1h余”再次入院診療。入院前1h無明顯誘因突發(fā)心悸，自覺心率快，家人訴其有面色蒼白、大汗、眼球上翻、短暫意識喪失、大小便失禁等癥狀。急查心電圖提示頻發(fā)室上性早搏。臨床診斷：（1）冠心病，心律失常，頻發(fā)室上性早搏，竇房傳導(dǎo)阻滯；（2）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)后；（3）心功能Ⅱ級。11月11日患者訴晨起活動時有心悸發(fā)作，查心率72次/min，心律不齊，可聞及早搏，各瓣膜未聞及病理性雜音。24 h動態(tài)心電圖提示竇性心律，平均心率61次/min，室上性早搏共21次，單源多發(fā)，短陣室上性1陣，連發(fā)3跳/陣，患者自覺難受時可見ST-T改變，考慮有冠狀動脈痙攣因素存在，予對癥支持治療后，患者于11月17日辦理出院。

2009年12月22日張某于早餐后再次出現(xiàn)暈厥、意識喪失、雙目上翻、出汗，無肢體抽搐，家人給予胸外按壓及人工呼吸，約5～6min意識恢復(fù)，“120”到場后急查心電圖，提示心房顫動快速心室率，心肌缺血改變。第三次入院治療，動態(tài)心電圖示：竇性心率，房性早搏，短陣房速，二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯。行支持對癥治療。臨床診斷：心源性暈厥（二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，冠心病支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級）。12月23日06：02張某突發(fā)室性心動過速、心室顫動、心搏驟停，經(jīng)搶救后，張某逐漸出現(xiàn)自主呼吸，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)搶救性治療后意識喪失，可有睡眠覺醒周期、睜眼等動作，診斷為植物生存狀態(tài)。2010年1月12日疑難病例討論記錄記載：醫(yī)方考慮其病情變化是前降支病變，病因是晚期支架血栓形成可能。后于2010年1月25日出院，出院時張某仍處于昏迷狀態(tài)，氣管切開，轉(zhuǎn)外院繼續(xù)腦康復(fù)治療。

2010年2月25日，張某因“心肺復(fù)蘇術(shù)后繼發(fā)缺血缺氧性腦病2個月余”第四次入院。查體：患者呈植物生存狀態(tài)。病程中患者多次出現(xiàn)心搏驟停、呼吸停止、頸動脈搏動消失，予以心肺復(fù)蘇成功，后于8月3日出院，出院時呈植物生存狀態(tài)。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 體格檢查

張某仰臥于病床上，全身浮腫，面色蒼白，氣管切開，創(chuàng)口保護(hù)在位；有自動或刺激性睜閉眼，眼球浮動，雙側(cè)瞳孔等大形圓，對光反射正常，給予聲音或光刺激有瞬目反射，有吞咽動作，有睡眠覺醒周期，無跟蹤注視，無情感反應(yīng)，不能完成任何指令性動作；四肢肌張力強直性增高，兩上肢屈曲，雙下肢伸展，無自動或刺激性肢體動作；雙側(cè)橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴彬斯基征、Pussep征、霍夫曼征均呈陽性。

1.3.2 閱片所見

2010年1月4日顱腦CT片未見明顯異常（圖1A）。

2011年3月12日顱腦CT片示：雙側(cè)腦室周圍腦白質(zhì)脫髓鞘樣改變，腦積水（圖1B）。

2011年11月8日顱腦CT片示：腦積水，輕度腦萎縮伴腦白質(zhì)脫髓鞘樣改變（圖1C）。

圖1 張某顱腦CT片

1.3.3 鑒定意見

某市人民醫(yī)院在對張某的診療過程中存在對術(shù)后病情演變認(rèn)識不足、出現(xiàn)PCI術(shù)后并發(fā)癥時處理措施不當(dāng)?shù)柔t(yī)療過錯，使張某喪失了及早明確病因并采取積極有效處理措施的機(jī)會，其與張某目前植物生存狀態(tài)之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯系輕微原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過錯

2.1.1 關(guān)于首次入院（2009年8月7日至8月26日）的診療情況

（1）診斷方面。急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的一系列臨床病征。此外，急性冠狀動脈綜合征依據(jù)其初始心電圖改變分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類。根據(jù)張某入院時的臨床癥狀、體征并結(jié)合輔助檢查結(jié)果分析認(rèn)為，某市人民醫(yī)院作出“急性冠狀動脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛”的診斷成立。

（2）治療方面。臨床上對急性冠狀動脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛的兩個治療目的為即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良后果（心肌梗死、再梗死、死亡），其治療包括抗缺血、抗血小板和抗血栓治療以及有創(chuàng)治療[1]。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征是臨床上最常見的冠心病類型之一，并發(fā)癥多、病死率高，包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死[1]。目前非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛）采取藥物保守治療或介入有創(chuàng)治療是個有爭議的課題。國際上的治療指南中指出，在選擇藥物治療后在治療策略的選擇上有兩種觀點，一種是常規(guī)行冠狀動脈造影和血管重建治療，有禁忌證者除外，另一種是“早期保守策略”?！恫环€(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]中亦指出，對于不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者是否常規(guī)行早期PCI治療一直沒有定論，其中有創(chuàng)治療的冠狀動脈血管重建治療方式有PCI治療、冠狀動脈旁路移植外科手術(shù)治療，術(shù)前一般根據(jù)冠狀動脈造影顯示的病變程度和血管狹窄的特征決定其冠狀動脈重建的方式。

根據(jù)上述原則，在臨床診療過程中需要對患者進(jìn)行危險分層，與患方進(jìn)行積極有效的溝通協(xié)商，最終確定治療方案。張某在入院行相關(guān)藥物治療病情穩(wěn)定后，某市人民醫(yī)院在張某及其家屬的同意下，簽署了心血管疾病介入治療檢查同意書，并于2009年8月16日行“冠狀動脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”。本中心在鑒定過程中復(fù)閱送鑒的冠狀動脈造影視頻資料，被鑒定人張某的冠心病診斷明確，具有行冠狀動脈造影及冠狀動脈支架置入術(shù)的適應(yīng)證，手術(shù)操作符合規(guī)范。術(shù)后予以波力維（硫酸氫氯吡格雷片）、阿司匹林預(yù)防血栓治療，符合臨床診療常規(guī)。

綜上所述，現(xiàn)有資料表明某市人民醫(yī)院對被鑒定人張某所行的“冠狀動脈造影并腔內(nèi)球囊成形及支架置入術(shù)”，術(shù)后予以抗凝預(yù)防血栓形成的治療方式合理。

臨床治療過程中，一般需要在患者經(jīng)短期藥物強化治療病情穩(wěn)定后，通過適當(dāng)?shù)臏贤▍f(xié)商確定最終的治療策略，但本案中未見醫(yī)方告知被鑒定人張某及其家屬有其他可以選擇的診療方案。因此，某市人民醫(yī)院存在未履行應(yīng)盡的告知義務(wù)的過失。

2.1.2 關(guān)于第二次入院（2009年11月8日至11月17日）的診療情況

根據(jù)病程記錄記載，11月11日患者訴晨起活動時有心悸發(fā)作，24 h動態(tài)心電圖提示竇性心律、平均心率61次/min，室上性早搏共21次，單源多發(fā)，短陣室上性1陣，連發(fā)3跳/陣，患者自覺難受時可見ST-T改變。院方考慮有冠狀動脈痙攣因素存在，并給予“治療暫同前，觀察病情變化”處理。但是在送鑒病歷中見“心電圖顯示廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波改變”的描述，提示被鑒定人冠狀動脈主干或左前降支近心端出現(xiàn)再狹窄可能，但根據(jù)被鑒定人的病史、此次入院的臨床表現(xiàn)和心電圖顯示，某市人民醫(yī)院未給予任何檢查措施明確病因，僅予以繼續(xù)一般治療和觀察處理是明顯不合理的，此時張某已具備復(fù)查冠狀動脈造影的指征，而某市人民醫(yī)院的處理使其喪失了及時發(fā)現(xiàn)病因、明確病變性質(zhì)并采取積極有效治療措施的機(jī)會。

2.1.3 關(guān)于第三次入院（2009年12月22日至2010年1月25日）的診療情況

2009年12月22日張某入院后醫(yī)方診斷為“心源性暈厥：二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯，冠心病支架置入術(shù)后，心功能Ⅱ級”，給予穩(wěn)定心率、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌及抗感染等積極對癥支持治療。而根據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]所示，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)急診行冠狀動脈造影明確病因并盡早干預(yù)。閱送鑒材料中，12月23日凌晨（00：10）心電圖提示急性心肌梗死（超急性期），從心電圖演變考慮左前降支近心端晚期支架內(nèi)血栓形成可能性大。根據(jù)醫(yī)方2010年1月12日疑難病例討論記錄記載，醫(yī)方也考慮是前降支病變，病因是晚期支架血栓形成可能。張某此次入院已經(jīng)是在該院行冠狀動脈支架置入術(shù)后的第二次住院治療，某市人民醫(yī)院仍未予以足夠重視行造影檢查以明確病因。支架內(nèi)血栓形成是可能致命的PCI術(shù)后并發(fā)癥，某市人民醫(yī)院對PCI術(shù)后病情變化認(rèn)識不足使得被鑒定人張某再次喪失了盡早發(fā)現(xiàn)病因、明確病變性質(zhì)以便采取更積極有效治療措施的機(jī)會。

2.2 體會

冠心病是較為常見的心臟病，嚴(yán)重危害人類健康甚至生命，早期獲得正確的臨床診斷是合理治療的關(guān)鍵所在。急性冠狀動脈綜合征是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的一系列臨床病征，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死。現(xiàn)階段比較一致的共識為，通過早期進(jìn)行的危險分層來指導(dǎo)非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者的治療。介入治療是冠狀動脈血運重建的一種有效方法，其侵入性決定了其具有較高的風(fēng)險、技術(shù)要求高，其目的是為了控制患者的癥狀及處理冠狀動脈病變引起的高危情況，但是對于部分非急性適應(yīng)證的患者能否帶來長遠(yuǎn)的收益仍值得探討。在美國，平均每年約有60萬PCI病例，大量患者處于PCI圍手術(shù)期和長期出血及支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險之中[3]，其中支架內(nèi)血栓形成是一種可致命的且并不罕見的術(shù)后并發(fā)癥。在醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)白熱化的今天，醫(yī)方更應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，在臨床工作中結(jié)合患者的具體情況對其進(jìn)行危險分層以及個體化的診治，只有不斷實踐探索才能在充分有效地應(yīng)用目前先進(jìn)治療手段的同時降低相關(guān)的治療風(fēng)險。