（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡要案情

付某，男，33歲，因“咯血2d”于2013年7月26日到某醫(yī)院就診，診斷為肺結(jié)核，予垂體后葉素治療，8月4日付某昏迷至今。為明確經(jīng)治醫(yī)院在對付某的診療行為中是否存在過錯(cuò)，若有過錯(cuò)，與付某的不良后果間是否存在因果關(guān)系及參與程度如何，當(dāng)?shù)胤ㄔ何斜驹簩υ摪高M(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

付某2d前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，量約100mL/d，于2013年7月26日入院。胸部CT示：雙肺散在大量片狀高密度影及云絮樣密度影，邊界不清，密度不均。當(dāng)天咯血60mL，入院時(shí)查血鈉142mmol/L，血鉀3.5 mmol/L，血氯106 mmol/L，醫(yī)方予垂體后葉素6 U靜脈推注一次，后予48U持續(xù)微量泵入。

其后每天給予2～3次垂體后葉素36～48U持續(xù)微量泵入。7月27日咯血止。7月28日出現(xiàn)稀便6～8次，腹部不適伴惡心等。此后胃腸道癥狀加重，血鈉降低（血鈉104～116 mmol/L），醫(yī)方連續(xù)予補(bǔ)鈉。8月1日患者感胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，血鈉104mmol/L，當(dāng)日予垂體后葉素36U微量泵入后停用。8月2日患者感頭暈不適、精神萎靡、胡言亂語，頸部抵抗感，下午加劇，并出現(xiàn)多語、躁動(dòng)，查血鈉137mmol/L、血鉀2.8mmol/L、血氯103mmol/L，予地塞米松、甘露醇靜脈滴注。8月3日，患者出現(xiàn)意識模糊伴譫妄，仍有頸部抵抗感、胡言亂語，查腦部MRI未見異常，兩次復(fù)查電解質(zhì)結(jié)果同8月2日，治療仍予地塞米松、甘露醇靜脈滴注。8月4日，患者意識障礙達(dá)深昏迷，腦膜刺激征陽性，查血鈉123 mmol/L、血鉀4.1mmol/L。

8月12日頭部MRI示：雙側(cè)額顳頂枕葉腦回腫脹，豆?fàn)詈?、尾狀核形態(tài)稍顯增大，T2WI序列信號增高，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號，DWI序列呈稍高信號，以雙側(cè)基底節(jié)核團(tuán)及顳枕葉交界區(qū)腦回明顯，幕上腦溝變淺。增強(qiáng)掃描顱內(nèi)未見異常強(qiáng)化征象，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）未見異常。

8月15日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，診斷為急性滲透性脫髓鞘綜合征、繼發(fā)性肺結(jié)核并肺出血、繼發(fā)性癲癇、肺部感染等。查體：睜眼昏迷，去大腦皮層狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，口角不歪，雙肺呼吸音尚可，可聞及少許痰鳴音，心律齊，四肢可自發(fā)活動(dòng)。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

于2016年10月對該案進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定（書證審查）。家屬陳述被鑒定人于2013年8月以來一直處于睜眼昏迷、去大腦皮層狀態(tài)。

閱2013年7月27日胸部CT片示：右上中肺葉及左上肺葉斑片狀、顆粒狀高密度影，部分病灶已融合，左上肺病灶內(nèi)顯示細(xì)顆粒狀鈣化影。

閱2013年8月12日頭部MRI片示：雙側(cè)額顳頂枕葉大腦皮質(zhì)、基底節(jié)核團(tuán)信號異常，T2WI、FLAIR序列呈高信號（圖1）。

圖1 2013年8月12日頭部MRI片

閱2016年9月8日頭部MRI片示：脫髓鞘綜合征后改變，腦萎縮，腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，腦溝裂池增寬（圖2）。

圖2 2016年9月8日頭部MRI片

1.4 鑒定意見

經(jīng)治醫(yī)院對付某的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與付某脫髓鞘病變及昏迷的不良后果之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 垂體后葉素的使用過錯(cuò)

垂體后葉素內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素（又稱抗利尿激素），后者可直接作用于血管平滑肌，產(chǎn)生強(qiáng)烈的收縮血管作用，使肺小動(dòng)脈收縮、肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達(dá)到止血的效果，對咯血療效顯著，對于大咯血的患者首先考慮使用，可用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者[1-2]。

垂體后葉素治療咯血的同時(shí)有一系列的不良反應(yīng)。體內(nèi)抗利尿激素異常增多可導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)。垂體后葉素通過增加腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收，發(fā)揮抗利尿作用[3]。一般垂體后葉素用量越大、時(shí)間越長，越易發(fā)生稀釋性低鈉血癥，且程度也越嚴(yán)重[4]。

臨床應(yīng)用垂體后葉素通常以5～10 U溶于20～40mL葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射，然后將10～20U溶于250～500 mL液體中，以0.1 U/kg·h-1的速度靜脈滴注維持，持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1～2d后停用[5]。

本例中經(jīng)治醫(yī)院首先應(yīng)用垂體后葉素6 U靜脈推注，后微量泵持續(xù)滴入，從2013年7月26日至7月28日應(yīng)用垂體后葉素量已達(dá)294U，7月28日患者稀便6～8次/d，即出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，后胃腸道反應(yīng)進(jìn)一步加重。該臨床表現(xiàn)已是低鈉血癥的特點(diǎn)，但醫(yī)方未重視，亦未查血電解質(zhì)。至7月29日查血鈉116mmol/L，已出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥，同時(shí)消化道癥狀加重并出現(xiàn)精神癥狀。7月27～29日已無咯血，但經(jīng)治醫(yī)院未及時(shí)停止使用垂體后葉素，全程累計(jì)給予垂體后葉素總量高達(dá)546U。

經(jīng)治醫(yī)院對被鑒定人應(yīng)用垂體后葉素用量過大；在咯血停止后未及時(shí)停用垂體后葉素；在出現(xiàn)消化道癥狀進(jìn)而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀等低鈉血癥的不良反應(yīng)時(shí)，未引起重視；應(yīng)用垂體后葉素過程中對電解質(zhì)的監(jiān)測不夠嚴(yán)密，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈉的變化；在發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后，未分析引起低鈉血癥的原因。以上表明經(jīng)治醫(yī)院對垂體后葉素的使用方法及不良反應(yīng)認(rèn)識不足，存在過錯(cuò)。

2.2 低鈉血癥的治療過錯(cuò)

當(dāng)血鈉濃度＜125 mmol/L時(shí)為重度低鈉血癥，患者往往癥狀明顯且嚴(yán)重。嚴(yán)重低鈉血癥的治療原則首先是盡可能終止引起低鈉血癥的原因；補(bǔ)鈉時(shí)在第1個(gè)24h血鈉濃度升高不超過10mmol/L，隨后每24h血鈉濃度升高＜8mmol/L，直到血鈉濃度達(dá)到130mmol/L[6]?？焖偌m正低鈉對腦的損害比低鈉血癥本身更大，如果血鈉糾正幅度過快、過大，可導(dǎo)致神經(jīng)滲透性脫髓鞘[4，7]。

本案中，經(jīng)治醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后予補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，由于對引起低鈉血癥的原因認(rèn)識不清，仍在靜脈滴注垂體后葉素，盡管進(jìn)行著補(bǔ)鈉治療但血鈉濃度仍進(jìn)行性降低，7月29日116 mmol/L到8月1日降為104mmol/L，8月1日停用垂體后葉素而補(bǔ)鈉措施不變的情形下，至8月2日血鈉濃度猛升至137mmol/L，即產(chǎn)生了在嚴(yán)重低鈉血癥持續(xù)數(shù)天的情況下血鈉濃度在24h內(nèi)由104mmol/L快速升高到137mmol/L，違反了關(guān)于嚴(yán)重低鈉血癥的治療原則，存在過錯(cuò)。

2.3 滲透性脫髓鞘綜合征的病理機(jī)制

滲透性脫髓鞘綜合征表現(xiàn)為腦橋中央髓鞘溶解癥或（和）腦橋外髓鞘溶解癥[8]。滲透性脫髓鞘綜合征由于臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)不同步，易誤診、漏診。在急性低鈉血癥時(shí)細(xì)胞水腫，鈉、鉀、氯等無機(jī)離子從腦細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙減輕水腫，當(dāng)滲透壓恢復(fù)時(shí)，這些無機(jī)離子便迅速再轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。而在慢性低鈉血癥時(shí)，不僅有無機(jī)離子的缺失，同時(shí)丙氨酸、谷氨酸、?；撬帷⒏拾彼峒凹〈嫉扔袡C(jī)物也發(fā)生了改變，在快速糾正低鈉血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)電解質(zhì)很快恢復(fù)正常，但丟失的有機(jī)物卻無法很快糾正（一般需5～7 d），導(dǎo)致細(xì)胞受損和髓鞘脫失。與此同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生滲透性損傷，導(dǎo)致血管性水腫，進(jìn)一步加重了神經(jīng)髓鞘的損害[9-10]。

腦橋?qū)ρ茉葱运[特別敏感，而尾狀核和殼核由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，不僅有大量神經(jīng)細(xì)胞聚集，而且有大量的神經(jīng)纖維穿插其間。同時(shí)該區(qū)域神經(jīng)核團(tuán)中血管分布非常豐富，極易在滲透壓劇烈變化時(shí)引起血管源性水腫，而這些神經(jīng)纖維正是脫髓鞘的解剖基礎(chǔ)，因此，其成為髓鞘溶解癥的好發(fā)部位[10]。

本案中，2013年8月2日付某在血鈉濃度由104mmol/L快速回升至137mmol/L的同時(shí)，出現(xiàn)頭暈不適、精神萎靡、胡言亂語、頸部抵抗感等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，此后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征逐漸加重，直至昏迷。結(jié)合之后8月12日影像學(xué)資料顯示的雙側(cè)額顳頂枕葉大腦皮質(zhì)、基底節(jié)核團(tuán)信號異常，該影像學(xué)特點(diǎn)具有腦橋外髓鞘溶解癥的特點(diǎn)。2016年9月8日MRI片顯示腦室系統(tǒng)明顯擴(kuò)大，腦溝裂池增寬，腦萎縮改變。被鑒定人腦部產(chǎn)生了不可逆性嚴(yán)重?fù)p害。被鑒定人付某的上述臨床表現(xiàn)及變化發(fā)展過程，可用應(yīng)用大劑量垂體后葉素致低鈉血癥、血鈉快速回升致滲透性脫髓鞘綜合征的病變特點(diǎn)解釋。應(yīng)用垂體后葉素一旦發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥，則治療難度大，需在嚴(yán)密監(jiān)測血鈉濃度的情況下不斷調(diào)整治療方案，且往往很難達(dá)到預(yù)期的效果，本例經(jīng)治醫(yī)院對垂體后葉素的不良反應(yīng)認(rèn)識不足，故與付某脫髓鞘病變及昏迷的不良后果之間存在直接因果關(guān)系。