高 東，葉 鉆，程亦斌

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063；2.樂清市公安局刑事科學(xué)技術(shù)大隊，浙江 樂清 325600）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，44歲，2016年5月27日因被鄰居（李某）持刀刺傷全身多處于當(dāng)?shù)谹醫(yī)院就診，后轉(zhuǎn)至上級B醫(yī)院進一步治療，證實左下肢腓總神經(jīng)完全斷裂。當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖泶税笗r認為首先需要明確案件歸責(zé)：張某的神經(jīng)斷裂若為加害人（李某）持刀刺傷導(dǎo)致，則應(yīng)由李某承擔(dān)相應(yīng)刑事和民事責(zé)任；若張某的神經(jīng)斷裂為A醫(yī)院診療行為所致，則應(yīng)由A醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。故委托本院對張某神經(jīng)斷裂的原因進行鑒定，并據(jù)此進行損傷程度、傷殘程度和醫(yī)療損害鑒定。同時，李某的辯護人提出，不排除A醫(yī)院的診療行為存在過錯，加重張某的神經(jīng)功能障礙，這與法院的定罪量刑和確定民事賠償金額密切相關(guān)，因此申請本院對A醫(yī)院若存在醫(yī)療過錯行為，與張某神經(jīng)功能障礙（傷殘程度）之間的因果關(guān)系（包括原因力）進行鑒定。

1.2 病史摘要

2016年5月27日，張某因“左小腿刀刺傷近1 h”到A醫(yī)院就診。查體：神志清，表情淡漠，面色蒼白，皮膚濕冷，查體合作；左小腿中段外側(cè)、后側(cè)分別見2處和3處刀刺傷口，長約2～3cm，左膝關(guān)節(jié)脛骨粗隆下至腓骨小頭下平面見有捆扎電線1根，皮膚擠壓痕跡明顯（立即給予松解）?？紤]患者處于失血性休克早期，立即給予抗休克對癥支持治療，約40min后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，左足背伸功能受限，趾、足背部和小腿外側(cè)皮膚感覺麻木。初步診斷：左小腿軟組織刀刺傷，左側(cè)腓總神經(jīng)損傷（李某辯護人認為A醫(yī)院關(guān)于腓總神經(jīng)損傷的查體所見和診斷均為后續(xù)增加，對其證據(jù)價值存疑）。手術(shù)記錄：局部麻醉，連通部分刀刺傷口并予以擴創(chuàng)，切口分別距脛骨前嵴5cm和7cm，切口上端距脛骨粗隆和腓骨小頭平面5cm和6cm，刀刺傷口深約5cm，部分腓腸肌斷裂，深處滲血較多，切開深筋膜，分別縫合肌肉斷端，延長一處3cm長刀刺傷口并擴創(chuàng)至腓骨小頭下3cm，逐層沿肌間隙分離探查腓總神經(jīng)，見無斷裂，分層縫合切口及刀刺傷口，稍加壓包扎，術(shù)畢。張某于2016年6月4日出院。

2016年7月13日，張某到當(dāng)?shù)谺醫(yī)院就診，診斷為“左側(cè)腓總神經(jīng)損傷”，于7月16日行“左側(cè)腓總神經(jīng)探查吻合術(shù)”。術(shù)中自腓骨小頭后上3 cm處經(jīng)腓骨上段做一6 cm長切口，依次切開皮膚、淺筋膜，沿股二頭肌腱和腓腸肌外側(cè)頭之間分離出腓總神經(jīng)，向遠端探查，于腓骨頸后側(cè)見腓總神經(jīng)離斷，其斷端腫脹粘連，周圍組織界限不清，遂于腓骨頸內(nèi)側(cè)與趾長伸肌間隙內(nèi)分別尋找到腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)，向近端探查，于腓骨長肌的深面可見腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)的斷端，局部粘連，神經(jīng)表面顏色發(fā)灰，依次游離，將腓總神經(jīng)斷端的壞死失活組織切除直至見到正常的神經(jīng)乳頭后予以吻合。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.3.1 體格檢查

于2017年5月19日進行法醫(yī)學(xué)鑒定。張某步入檢查室，神志清，查體合作。左小腿上段外側(cè)可見多條瘢痕，包括外傷性瘢痕和手術(shù)瘢痕，其中，左腓骨頸處一條外傷性瘢痕與超聲檢查提示的左側(cè)腓總神經(jīng)膨大處（修復(fù)縫合處）相吻合（圖1）。左踝關(guān)節(jié)被動活動度：背屈20度，跖屈40度；右踝關(guān)節(jié)被動活動度：背屈30度，跖屈50度。左踝關(guān)節(jié)主動背屈和各足趾主動背屈肌力較右側(cè)明顯減退（肌力3級）。左小腿下段前外側(cè)和足背皮膚針刺覺明顯減退。

圖1 張某左小腿瘢痕示意圖

1.3.2 實驗室檢查

2017年5月19日行神經(jīng)肌電圖檢查：左側(cè)腓總神經(jīng)支配肌（包括腓骨長肌、脛前肌、長伸肌、趾短伸?。┚梢娛窠?jīng)電位，募集反應(yīng)均明顯偏弱[其中腓骨長肌為單純相，脛前肌和長伸肌為少量運動單位電位（motor unit potential，MUP），趾短伸肌為偶見MUP]；左側(cè)腓總神經(jīng)遠端支配肌復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅嚴重降低，潛伏期明顯延長，運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度嚴重降低。肌電圖提示：左側(cè)腓總神經(jīng)（膝部）呈嚴重損傷的電生理特征。

2017年5月20日行超聲檢查：左下肢腓總神經(jīng)在腓骨頸處形成明顯的膨大（神經(jīng)吻合處）。超聲提示：左側(cè)腓總神經(jīng)（腓骨頸水平）損傷，神經(jīng)局段膨大。

1.3.3 鑒定意見

張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷與刀刺傷之間存在直接因果關(guān)系，刀刺傷為全部原因，原因力建議為96%～100%；A醫(yī)院在對張某的診療行為中存在一定的醫(yī)療過錯，雖與張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間無因果關(guān)系，但與目前遺留的神經(jīng)功能障礙之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯行為屬輕微原因，原因力建議為10%～15%。

張某遭他人持刀致左小腿多處軟組織銳器創(chuàng)伴左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂，目前本院檢見張某左側(cè)踝關(guān)節(jié)功能喪失25%以上（未達50%），左側(cè)踝關(guān)節(jié)主動背屈和左足各趾主動背伸功能障礙（肌力3級）。依照《人體損傷程度鑒定標準》第5.9.3a）條、第5.9.4b）條之規(guī)定，張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷已構(gòu)成輕傷一級。依照《人體損傷致殘程度分級》第5.9.1 7）條之規(guī)定，張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥已構(gòu)成人體損傷九級殘疾。

2 討 論

2.1 關(guān)于神經(jīng)損傷的準確定位和因果關(guān)系分析

四肢周圍神經(jīng)損傷在人體傷害案件中并不少見，常見損傷原因包括銳器刺傷、骨折損傷、局部持續(xù)性卡壓損傷等。一般的周圍神經(jīng)損傷案件，其定位判斷主要根據(jù)原發(fā)損傷的部位、成傷機制結(jié)合臨床手術(shù)探查中直視下所見，即可確定神經(jīng)損傷的大致部位及其與原發(fā)損傷之間的關(guān)系。

腓總神經(jīng)在大腿下段背面、腘窩上角自坐骨神經(jīng)分出后，沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部，即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終支。腓總神經(jīng)在腓骨頸處最為表淺，故損傷好發(fā)于此。當(dāng)然，對于刀刺傷而言，由于刺創(chuàng)有一定深度且刺創(chuàng)方向多變，在小腿中上段處的刺創(chuàng)造成腓總神經(jīng)損傷的可能性均很高。本例中，張某左小腿中上段原發(fā)損傷包括5處刀刺傷，其中至少3處與腓總神經(jīng)及其分支的走行緊密毗鄰，同時A醫(yī)院的探查切口亦完全位于腓總神經(jīng)及其分支的走行路線上，因此，簡單依據(jù)大致的損傷部位進行推測已無法區(qū)分腓總神經(jīng)損傷系刀刺傷抑或A醫(yī)院手術(shù)損傷。傳統(tǒng)的神經(jīng)肌電圖檢查具有公認的、良好的神經(jīng)損傷定位價值，能根據(jù)神經(jīng)的解剖特點（如在哪個節(jié)段發(fā)出哪些分支，尤其是具體的肌支）結(jié)合神經(jīng)肌電圖證實損傷的肌支來判斷神經(jīng)損傷部位[1]。需要指出的是，神經(jīng)肌電圖做出的神經(jīng)損傷定位也是一個大致的范圍，例如本例中，神經(jīng)肌電圖檢查證實張某左側(cè)腓總神經(jīng)支配的腓骨長肌、脛前肌、長伸肌、趾短伸肌均可見失神經(jīng)電位，說明損傷節(jié)段位于腓骨頸毗鄰位置及以上，而在本例中據(jù)此仍無法區(qū)分不同損傷原因。另外，根據(jù)B醫(yī)院手術(shù)探查“腓骨頸后側(cè)見腓總神經(jīng)離斷”，提示腓總神經(jīng)斷裂（銳器完全切斷），而刀刺傷和A醫(yī)院手術(shù)操作均為銳器切割傷。因此，本例中依據(jù)大致的神經(jīng)損傷部位和損傷類型，均無法作出可靠判斷，故需要更加準確的定位手段方能鑒別不同損傷原因。

近五年來，高頻超聲在周圍神經(jīng)損傷的臨床診療實踐中已經(jīng)得到廣泛且較成熟的應(yīng)用。同時，法醫(yī)學(xué)專業(yè)亦有學(xué)者開始關(guān)注高頻超聲在周圍神經(jīng)損傷鑒定中的應(yīng)用價值。2015年，王曉剛等[2]對38例不同損傷原因（包括銳器創(chuàng)、骨折、鈍挫傷等）造成的周圍神經(jīng)損傷案例進行高頻超聲檢測和研究，最終提出高頻超聲不僅可以對神經(jīng)損傷進行準確定位，還能區(qū)分神經(jīng)損傷類型（如銳器切割導(dǎo)致的斷裂傷、卡壓性損傷）等。根據(jù)姜凡等[3]的研究，利用高頻超聲可以對腓總神經(jīng)全部節(jié)段進行清晰成像，包括神經(jīng)最為表淺的腓骨頸處，亦可利用超高頻（如15kHz以上）探頭進行清晰成像，能清晰地區(qū)別神經(jīng)組織和周圍組織并顯示神經(jīng)內(nèi)束狀結(jié)構(gòu)，從而準確反映神經(jīng)病損特征。據(jù)此，本例中鑒定人采用高頻超聲對張某的腓總神經(jīng)損傷部位進行檢查，最終超聲檢查結(jié)果不僅對損傷部位作出準確定位，還判斷出上述損傷部位已進行過神經(jīng)吻合修復(fù)，且與B醫(yī)院手術(shù)修復(fù)記錄相一致。高頻超聲的檢查結(jié)果顯示，張某的腓總神經(jīng)吻合處（即原先損傷處）與腓骨頸旁的一處刀刺傷完全吻合，而與A醫(yī)院的探查切口不一致，最終客觀、準確、可靠地證實了張某的神經(jīng)損傷系李某刀刺傷所致，而非A醫(yī)院手術(shù)操作所致。

2.2 關(guān)于損傷程度

2014年1月1日由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部聯(lián)合頒布的《人體損傷程度鑒定標準》中，涉及下肢周圍神經(jīng)損傷的條款有三條，即具體損傷程度分級條款中的重傷二級第5.9.2f）條“骶叢神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)損傷，遺留肌癱（肌力3級以下）”、輕傷二級第5.9.4b）條“四肢重要神經(jīng)損傷”以及附則6.10條“本標準中四肢重要神經(jīng)是指臂叢神經(jīng)及其分支神經(jīng)（本文暫略）和腰骶叢及其分支神經(jīng)（包括坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和脛神經(jīng)等）”。上述條款的設(shè)置，符合以往損傷程度鑒定標準遵循的“起始線”規(guī)律，即第5.9.2f）條和第5.9.4b）條是分別達到重傷二級、輕傷二級的最低要求。本例中，張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺肌癱（肌力3級）符合第5.9.2f）條規(guī)定，但由于腓總神經(jīng)僅為坐骨神經(jīng)的分支神經(jīng)，其神經(jīng)損傷節(jié)段低于第5.9.2f）條規(guī)定中的損傷水平，故尚未達到重傷二級程度。

同時需要注意的是，對于腓總神經(jīng)損傷者，不能忽視對踝關(guān)節(jié)活動功能障礙程度的檢查和評價[4]。因為一部分腓總神經(jīng)損傷達嚴重程度甚至完全損傷者，可能因長期足下垂發(fā)生踝關(guān)節(jié)僵硬于跖屈位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能完全或部分喪失。此種情形中，踝關(guān)節(jié)功能障礙若確系繼發(fā)于神經(jīng)損傷，則可考慮根據(jù)四肢任一大關(guān)節(jié)功能喪失程度進行損傷程度評定。本例中，張某左踝關(guān)節(jié)被動活動部分受限，結(jié)合左踝關(guān)節(jié)背屈肌力3級，經(jīng)查表測算，功能喪失25%以上（未達50%），符合輕傷一級的規(guī)定。

2.3 關(guān)于傷殘程度

2017年1月1日最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部和司法部頒布執(zhí)行的《人體損傷致殘程度分級》，是目前全國范圍內(nèi)統(tǒng)一適用的人身損害（包括人身故意傷害、交通事故傷害、醫(yī)療損害等）傷殘程度評定標準。該標準中涉及四肢周圍神經(jīng)損傷的條款，相較其他傷殘標準而言，設(shè)置更為豐富，同時要求也更高。依照該標準對四肢周圍神經(jīng)損傷者進行傷殘程度評定時，必須對神經(jīng)損傷作出準確的定性、定位和定量判斷，方能選擇合適的條款進行評定。本例中，張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，可以選擇的具體條款包括：足肌癱條款，如第5.9.1 6）條“一足大部分肌癱（肌力3級以下）”；神經(jīng)損傷的通用條款，如第5.9.1 7）條“四肢重要神經(jīng)損傷（下肢在膝關(guān)節(jié)以上），遺留相應(yīng)肌群肌力3級以下”和第5.10.1 6）條“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力4級以下”。根據(jù)相關(guān)專著[5]和文獻[6]的建議，一足大部分肌癱的原發(fā)損傷基礎(chǔ)應(yīng)同時包括腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷（兩神經(jīng)的損傷程度可以不同），而本案例中雖然各足趾背屈肌力為3級，但只有腓總神經(jīng)損傷，故不能援引第5.9.1 6）條進行鑒定。根據(jù)文獻[6]的建議，腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)以上損傷，具體是指累及腓骨長肌、脛前肌等。而本案例中神經(jīng)肌電圖檢查已經(jīng)證實張某的左側(cè)腓骨長肌、脛前肌均有明確的神經(jīng)損傷證據(jù)（失神經(jīng)電位），因此鑒定人認為張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷符合第5.9.1 7）條規(guī)定的“下肢在膝關(guān)節(jié)以上”的要求。另外，對于張某的踝關(guān)節(jié)、足趾背屈肌力的準確定量判定，根據(jù)文獻[7]的報道，鑒定人認為神經(jīng)肌電圖提示腓骨長肌、脛前肌、長伸肌、趾短伸肌均可見失神經(jīng)電位，募集反應(yīng)均明顯偏弱（其中腓骨長肌為單純相，脛前肌、長伸肌為少量MUP，趾短伸肌為偶見MUP），其中脛前肌是踝關(guān)節(jié)完成背屈功能的主要動力肌，長伸肌和趾短伸肌是足趾完成背屈功能的代表性動力肌，故體格檢查提示張某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力3級，能夠客觀、真實地反映其神經(jīng)功能障礙狀況。最終援引第5.9.1 7）條，評定張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥構(gòu)成人體損傷九級殘疾。

2.4 關(guān)于醫(yī)療行為有無過錯

根據(jù)A醫(yī)院病史記載，張某傷后到A醫(yī)院就診時左小腿中上段有5處刀刺傷，入院時有失血表現(xiàn)，A醫(yī)院首先給予抗休克對癥治療，待生命體征穩(wěn)定后急診施行擴創(chuàng)探查清創(chuàng)縫合術(shù)，符合治療原則。然而，根據(jù)醫(yī)院手術(shù)記錄，術(shù)中未見左側(cè)腓總神經(jīng)斷裂。鑒定人認為A醫(yī)院在探查手術(shù)中不夠仔細，未能準確辨認腓總神經(jīng)并在一期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，存在漏診的情況。

當(dāng)然，對于神經(jīng)斷裂后何時采取手術(shù)修復(fù)最為合適，目前意見尚未完全統(tǒng)一。從理論上講，只要具備一期修復(fù)條件，則應(yīng)當(dāng)盡早施行神經(jīng)吻合術(shù)，從而促進神經(jīng)損傷的早期恢復(fù)。然而，神經(jīng)損傷的一期修復(fù)要求經(jīng)治醫(yī)院具有專門的顯微外科修復(fù)設(shè)備且具有較豐富顯微外科治療經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。當(dāng)然，一期修復(fù)時神經(jīng)損傷范圍有時較難確定，尤其是開放性損傷時，清創(chuàng)可能不徹底，容易污染或加重損傷，甚至發(fā)生感染。因此亦可在損傷后先觀察一段時間（一般為2.5～3周后），排除感染等不利因素后再行二期修復(fù)。據(jù)此分析，本例中A醫(yī)院雖未能在手術(shù)中及時（一期）修復(fù)腓總神經(jīng)損傷，但A醫(yī)院在采取的診療措施方面已盡到與該院當(dāng)時醫(yī)療水平相適應(yīng)的注意義務(wù)。當(dāng)然，A醫(yī)院在張某出院時，未及時告知后續(xù)診療注意事項，致使張某未能盡早轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)就診，在一定程度上可能影響張某神經(jīng)功能的恢復(fù)。據(jù)此分析，認為A醫(yī)院在對張某的診療過程中存在一定的醫(yī)療過錯行為，與張某遺留的損害后果（九級殘疾）之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯行為屬輕微原因，原因力擬為10%～15%。

本案例中，盡管A醫(yī)院術(shù)前查體提示張某存在左側(cè)腓總神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，但A醫(yī)院的手術(shù)探查記錄“左側(cè)腓總神經(jīng)未見斷裂”，若A醫(yī)院上述手術(shù)探查所見屬實，則說明張某的左側(cè)腓總神經(jīng)損傷發(fā)生在A醫(yī)院的手術(shù)探查之后，加之A醫(yī)院的手術(shù)操作具有損傷神經(jīng)的可能（若不精確定位神經(jīng)損傷的情況下），以及A醫(yī)院診療行為確實存在醫(yī)療過錯，最終鑒定意見完全可以認定A醫(yī)院的醫(yī)療過錯行為與張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在因果關(guān)系且原因力可能較高，如按照無法鑒別刀刺傷和A醫(yī)院手術(shù)損傷的作用孰輕孰重，至少可以判斷醫(yī)療行為原因力在50%左右。但這樣的鑒定意見顯然不足以令各方信服。因此，本案例中，對張某左側(cè)腓總神經(jīng)損傷作出準確的定位是必須的也是最佳的選擇。在該案例中所采用的高頻超聲檢查對神經(jīng)損傷的準確定位提供了一份可視化的、可以追溯的超聲影像證據(jù)，與神經(jīng)肌電圖檢查相結(jié)合，最終為審判提供了技術(shù)支持，也充分顯示出高頻超聲準確定位神經(jīng)損傷對于法醫(yī)學(xué)鑒定具有極大價值。