葉 星，史 程，沈憶文，趙子琴，姜 宴，李立亮

（1.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032；2.上海市公安局虹口分局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，上海200434）

隨著社會的發(fā)展，精神病患者這一特殊人群逐漸被大眾所關(guān)注。精神病患者通常表現(xiàn)為行為異常，如偏執(zhí)、激進(jìn)和社交障礙等[1]，較正常人群更易發(fā)生非自然性死亡[2-3]。近年來研究結(jié)果[4]顯示，精神病患者的猝死率也較正常人高，主要與長期使用精神類藥物相關(guān)。

有報道[5-6]顯示，長期服用精神類藥物的中老年患者其死亡原因以軀體疾病為多，包括慢性疾病死亡和突發(fā)性意外死亡。一項來自《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的大數(shù)據(jù)研究顯示，長期服用精神類藥物的患者，發(fā)生心臟性猝死的概率約為不使用藥物的2倍[4]。國內(nèi)報道的精神病患者猝死發(fā)生率雖僅為73%[7]，但其后果嚴(yán)重，難以預(yù)防，尤其是青壯年患者的猝死易引起醫(yī)患糾紛。

本研究通過收集長期服用精神類藥物后發(fā)生猝死的案例，總結(jié)精神病患者猝死的法醫(yī)學(xué)特征，為降低精神病患者的猝死率提供參考，并為法醫(yī)學(xué)鑒定提供實踐指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 樣本

收集復(fù)旦大學(xué)病理學(xué)系、上海市虹口區(qū)公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所和復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心2011年1月—2016年12月受理的精神病患者猝死案例，共24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）生前確診為精神障礙的患者，有用藥史；（2）有完整的尸體解剖及毒（藥）物檢驗結(jié)果，并排除暴力損傷及中毒致死；（3）死亡為突發(fā)性、意外性；（4）尸體解剖在死后7d內(nèi)進(jìn)行。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分析方法

回顧性分析臨床病史資料及案件調(diào)查詳細(xì)記錄，如患者年齡、性別、生前精神病類型、精神病史、用藥史等臨床病史信息，同時記錄患者死亡前后的基本情況，包括死亡前是否存在軀體不適、死亡場所、死亡時間、尸體解剖及毒（藥）物檢驗結(jié)果等。毒（藥）物檢驗采集心血進(jìn)行檢測。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

24例中，男性15例，女性9例，男女性比例為1.7∶1；年齡為42～86歲，平均年齡為（59.0±8.8）歲。其中精神分裂癥患者有20例（83.3%），抑郁癥患者有4例（16.7%）。15例患者有明確的患病年限[（14.4±8.2）年]，另9例患者具體患病年限不詳，但均超過3年。19例（79.2%）患者死于白天，其中工作日白天有15例，雙休日白天為4例。22例（91.7%）患者死于自家住宅區(qū)，且多數(shù)患者死亡前有軀體不適主訴。具體情況詳見表1。

表1 24例精神病患者的基本情況

續(xù)表1

2.2 抗精神病藥物的生前使用及死后檢測情況

根據(jù)病史資料顯示，所有案例自確診為精神障礙后，均有服藥史。根據(jù)毒（藥）物檢驗結(jié)果，24例案件中有17例患者死后血液中均檢出精神類藥物，其中以氯氮平與氯丙嗪最多，分別有7例和6例，其次為奧氮平（3例）與喹硫平（2例）。聯(lián)合用藥患者共有8例，以氯氮平聯(lián)合氯丙嗪使用（3例）最常見。

從疾病類型來看，20例精神分裂癥患者中，有5例毒（藥）物檢驗為陰性，另外15例中，2例為抗精神病藥合并抗抑郁藥，1例為抗精神病藥合并拉莫三嗪（抗癲癇藥），1例為2種抗癲癇藥合用（拉莫三嗪+托吡酯），1例為抗精神病藥合并苯二氮類，剩下的10例均僅檢出抗精神病藥。4例抑郁癥患者中，有2例檢出單純性的抗抑郁藥，另2例毒（藥）物檢驗結(jié)果陰性。

2.3 死亡原因分析

24例案例中：死亡原因主要以循環(huán)系統(tǒng)疾病為主，有15例（62.5%），其中以心肌炎（11例，占45.8%）致死最常見，其次為肥厚性心肌?。?例）和敗血癥（1例），另2例可見心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常；因肺部感染亡的有4例（16.7%）；腦源性疾病2例（8.3%），其中腦部腫瘤和病毒性腦炎致死各1例；急性胃腸炎致死1例；其他3例經(jīng)尸體解剖未發(fā)現(xiàn)明顯致死性原因，但分別見輕度冠狀動脈粥樣硬化、局限性非透明膜形成及酒精性脂肪肝，該3例案例均為精神分裂癥患者。

3 討 論

近年來，精神病患者越來越受到社會的關(guān)注，同時精神病患者猝死案例呈逐年上升的趨勢[4]。本研究24例精神病猝死案件中，男性多于女性，且絕大部分為精神分裂癥患者，平均年齡為（59.0±8.8）歲，說明以中老年患者為主；病史較長，其中15例患者有明確的患病年限[（14.4±8.2）年]，另外9例患者已知患病年限超過3年，70.8%患者死后血液中檢出精神類藥物。以上特點與既往文獻(xiàn)[8-10]報道基本一致。此外，大部分患者死亡發(fā)生在自家住宅區(qū)，且死亡時間多為白天，尤以工作日白天居多。一方面，家中缺乏專業(yè)的醫(yī)療看護(hù)人員；另一方面，由于該時間段為精神病患者家屬上班和外出的集中時間。因此本研究提示，在家中照看精神病患者的家屬需時刻注意患者的軀體不適情況，需在白天加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，以防患于未然。

本研究24例案件中，患者的精神病史均較長，通過詢問家屬及查閱相關(guān)的臨床病史資料，得知患者在生前均有精神類藥物服用史，然而死后血液毒（藥）物檢驗結(jié)果僅有17例檢出精神類藥物，另7例毒（藥）物檢驗結(jié)果為陰性，可能是這7例患者生前停止了服藥。在檢出精神類藥物的案例中，由于案例年份跨度大且來自于不同機(jī)構(gòu)，僅有8例對藥物進(jìn)行了定量分析（濃度均在治療濃度內(nèi)），另9例患者僅進(jìn)行了定性分析，但根據(jù)案情，所有案件均被排除了毒（藥）物中毒致死。因此，本研究中猝死案例可基本排除用藥不當(dāng)導(dǎo)致的可能。值得注意的是，從檢出的藥物類型來看，精神分裂癥患者存在抗精神病藥與抗癲癇、抗抑郁或苯二氮類藥物聯(lián)合用藥，而抑郁癥患者僅檢出單純性的抗抑郁藥物，這提示不同疾病患者存在用藥的差異性。

據(jù)文獻(xiàn)[4]報道，精神病患者猝死與精神類藥物的使用有很大關(guān)系，因藥物的不良反應(yīng)會增加長期服用精神類藥物患者的猝死風(fēng)險。此外，本研究中因心肌炎猝死的案例占45.8%，遠(yuǎn)高于未服用過精神類藥物案件中心肌炎致死的比例（12%）[11]，也證明服用精神類藥物會大大增加猝死的風(fēng)險。精神類藥物容易導(dǎo)致猝死的原因主要包括：精神病患者受精神癥狀影響，對于藥物毒副作用不能及時主動地反饋；長期用藥會導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積，引起以錐體外系反應(yīng)為主的不良反應(yīng)，此時即使停藥，不良反應(yīng)也會持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月[12]。長期服用精神類藥物對機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)涉及心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)等[13]，其中以心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)尤為嚴(yán)重[14-15]，主要包括尖端扭轉(zhuǎn)型心室顫動[16]、心肌炎和心肌病[17]等。本研究中精神病患者使用最多的藥物為氯氮平及氯丙嗪，這與大量報道[17-18]指出該藥物最常引起心肌炎、心肌病吻合；同時，24例猝死案件中，62.5%因循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡，以心肌炎為多，也包括心肌病與心律失常?？咕癫∷幬飳π难芟到y(tǒng)的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為心率異常、心電圖異常、心肌缺血及嚴(yán)重的心功能損害[13]。因此在長期服用抗精神病藥物的過程中，需密切監(jiān)測患者心電圖、血藥濃度及心肌損傷標(biāo)志物等的變化情況，積極預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。此外，老年精神病患者生活自理能力較差，同時存在不同程度的營養(yǎng)不良、抵抗力下降，加上精神類藥物的抑制作用，咳嗽、吞咽反射減弱，易引起肺部感染[19]。本研究發(fā)現(xiàn)16.7%的患者因肺部感染致死，提示精神病患者在防治心血管疾病的同時，還需關(guān)注呼吸系統(tǒng)方面的疾病，這就要求精神科護(hù)理人員必須具備全科護(hù)士的知識與技能，做好病情監(jiān)測，減少精神病患者的死亡。

綜上所述，精神病患者的家屬及醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對患者的護(hù)理與觀察，加強(qiáng)溝通，同時患者在死亡前往往會有軀體不適等主訴，提醒我們需時刻關(guān)注其情緒、語言、行為等方面的異常。精神病患者在使用精神類藥物時，盡量選用對心臟不良反應(yīng)較小的藥物，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常情況要及時處理。司法鑒定實踐中遇到精神病患者死亡的案件時，法醫(yī)不僅要考慮到自殺、意外等情況，應(yīng)注意長期服用精神類藥物引起的心血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病可能也是死亡原因之一。