孫寶樞，徐亮

冠心病（coronary heart disease，CHD）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄或阻塞而引起的心肌損傷，包括心肌缺血、缺氧或壞死，老年人高發(fā)；近年來CHD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，已成為世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題之一［1］。冠狀動(dòng)脈造影是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于該檢查費(fèi)用較高且存在一定創(chuàng)傷性，因此患者接受程度有限，也無法作為疑似CHD患者的常規(guī)篩查方法［2］。動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）檢查具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，是臨床診斷心肌缺血及心律失常的重要檢查方式；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是臨床常用心力衰竭定量標(biāo)志物之一，可有效反映CHD患者心肌損傷程度［3-4］；硫氧還蛋白結(jié)合蛋白（thioredoxin interacting protein，TXNIP）是一種重要的氧化還原蛋白，在腫瘤、炎癥、再灌注損傷等的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，有研究表明血清TXNIP水平與心肌損傷程度相關(guān)［5］；但目前關(guān)于DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對CHD尤其是老年CHD診斷價(jià)值的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對老年CHD的診斷價(jià)值，以期為提高臨床老年CHD診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016—2017年揚(yáng)州友好醫(yī)院收治的老年CHD患者60例作為觀察組，均符合CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；另選取同期收治的老年非CHD患者60例作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、感染或其他對心血管有影響的疾病者；（2）近15 d內(nèi)服用過影響心血管功能的藥物者；（3）急性心肌梗死患者；（4）伴有束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者；（5）存在精神障礙而不能配合完成本研究者。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 DCG檢查方法 兩組患者均采用Medsun型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)（北京蓬陽豐業(yè)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行24 h心電監(jiān)測，采用人機(jī)對話方式進(jìn)行編輯分析以免出現(xiàn)干擾和偽差，同時(shí)為采集多體位心電變化，應(yīng)告知患者進(jìn)行適量日?；顒?dòng)。DCG檢查結(jié)果主要包括心肌缺血和心律失常，以J點(diǎn)后80 ms ST段水平或下斜型壓低＞0.1 mV且持續(xù)時(shí)間＞1 min、兩次發(fā)作間隔時(shí)間＞1 min為心肌缺血，心律失常主要根據(jù)患者心率及心律變化、臨床癥狀及其持續(xù)時(shí)間、心電變化進(jìn)行診斷［7］。

1.2.2 血清BNP、TXNIP水平檢測方法 兩組患者入院后即抽取肘靜脈血 5 ml，室溫下 3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑10 cm），留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清BNP、TXNIP水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線以評價(jià)DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價(jià)值，曲線下面積（AUC）＜0.7提示診斷價(jià)值較低，0.7～0.9提示診斷價(jià)值中等，＞0.9提示診斷價(jià)值較高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DCG檢查結(jié)果比較 觀察組患者心肌缺血、心律失常檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者DCG檢查結(jié)果比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of DCG examination results between the two groups

2.2 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較 觀察組患者血清BNP、TXNIP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合診斷老年CHD的AUC分別為0.745、0.707、0.691、0.886（見表 4、圖 1～4）。

表3 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較（，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of BNP and TXNIP between the two groups

表3 兩組患者血清BNP、TXNIP水平比較（，μg/L）Table 3 Comparison of serum levels of BNP and TXNIP between the two groups

注：BNP=腦鈉肽，TXNIP=硫氧還蛋白結(jié)合蛋白

組別 例數(shù) BNP TXNIP對照組 60 22.2±14.2 224.1±42.7觀察組 60 1 281.4±344.8 418.7±55.4 t值 28.283 21.549 P值 ＜0.001 ＜0.001

表4 DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of DCG examination，serum BNP level，serum TXNIP level and combination of above three on CHD in the aged

圖1 DCG檢查對老年CHD診斷價(jià)值的ROC曲線Table 1 ROC curve for diagnostic value of DCG examination on CHD in the aged

圖2 血清BNP水平對老年CHD診斷價(jià)值的ROC曲線Table 2 ROC curve for diagnostic value of serum BNP level on CHD in the aged

圖3 血清TXNIP水平對老年CHD診斷價(jià)值的ROC曲線Table 3 ROC curve for diagnostic value of serum TXNIP level on CHD in the aged

圖4 DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平對老年CHD診斷價(jià)值的ROC曲線Table 4 ROC curve for diagnostic value of combination of DCG examination，serum levels of BNP and TXNIP on CHD in the aged

3 討論

CHD是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞而引起的心肌缺血、缺氧或壞死，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的心前區(qū)疼痛，多為絞痛，持續(xù)時(shí)間不一，常伴有出汗、心悸、乏力等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死。近年來，世界范圍內(nèi)CHD發(fā)病率及病死率均呈現(xiàn)逐年升高趨勢，且以老年人高發(fā)，而早期診斷可有效降低CHD患者致殘率及病死率［8］。冠狀動(dòng)脈造影檢查可直觀地了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度，是目前臨床診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其費(fèi)用昂貴并具有創(chuàng)傷性，因此普遍推廣應(yīng)用存在較大困難。

研究表明，CHD患者常表現(xiàn)為室性心律失常，且5%～15%的CHD伴室性心律失?；颊叽嬖趪?yán)重心肌缺血［9］，因此DCG檢查常作為臨床篩查CHD的有效手段。心肌細(xì)胞損傷可導(dǎo)致細(xì)胞膜上Na+-K+泵及心肌電流改變，心電圖常表現(xiàn)為ST段改變，而心肌缺血患者DCG的ST段改變與冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果一致性較高［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心肌缺血、心律失常檢出率高于對照組，與謝金玉等［11］研究結(jié)果一致，提示DCG檢查對老年CHD的診斷具有一定參考價(jià)值，但尚不足以診斷老年CHD，其原因主要包括以下5個(gè)方面：（1）動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)質(zhì)量，導(dǎo)聯(lián)線質(zhì)量、位置及數(shù)量，動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)電池能量改變等均可導(dǎo)致動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)記錄數(shù)據(jù)偏差；（2）患者體位因素可導(dǎo)致ST段改變，因此常需結(jié)合患者基礎(chǔ)心率與ST段改變絕對值的關(guān)系、T波幅度與間隔及QRS波幅變化而判斷是否是患者體位因素等導(dǎo)致的ST段改變［12］；（3）心臟神經(jīng)傳導(dǎo)異常如束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征等可導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常；（4）常見慢性疾病如高血壓、糖尿病、腎病或外周血管疾病等易導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常；（5）近期服用洋地黃類等影響心肌肌力及心電圖的藥物易導(dǎo)致DCG檢查結(jié)果異常。

BNP是一種多肽，主要由心室肌細(xì)胞合成及分泌，具有調(diào)節(jié)心功能等作用，血清BNP水平與心功能密切相關(guān)，常作為臨床診斷心力衰竭的標(biāo)志物［13］。研究表明，血清BNP水平對CHD患者病情、療效及預(yù)后判斷等均具有一定價(jià)值［14］；WEI等［15］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的CHD患者血清BNP水平明顯高于非CHD患者，且血清BNP水平越高心肌缺血程度越重。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清BNP水平高于對照組，與上述研究結(jié)果一致，分析其原因?yàn)槔夏闏HD患者由于心肌缺血而導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)異常、心臟重構(gòu)及左心功能不全，繼而造成室壁壓力增大、心室肌細(xì)胞合成及分泌BNP增多，最終導(dǎo)致血清BNP水平升高。

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是CHD發(fā)生發(fā)展的核心，而血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與氧化應(yīng)激、胰島素抵抗密切相關(guān)。研究表明，血清TXNIP水平升高可導(dǎo)致胰島素抵抗［16］，而血清TXNIP水平越低則CHD大鼠氧化損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高［17］，TXNIP與心肌損傷、心肌缺血/再灌注損傷密切相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清TXNIP水平高于對照組，與盛蕾等［19］研究結(jié)果一致，分析其可能原因?yàn)槔夏闏HD患者由于心肌缺血而導(dǎo)致大量活性氧釋放并造成TXNIP與結(jié)合的硫氧還蛋白分離，血清TXNIP水平隨之升高［19］。本研究結(jié)果顯示，DCG檢查、血清BNP水平、血清TXNIP水平及三者聯(lián)合診斷老年CHD的AUC分別為0.745、0.707、0.681、0.886，而三者聯(lián)合診斷老年CHD的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均＞80%，提示三者聯(lián)合對老年CHD的診斷價(jià)值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，DCG檢查聯(lián)合血清BNP、TXNIP水平檢測對老年CHD的診斷價(jià)值較高；但本研究樣本量較小且為單中心研究，存在一定選擇偏倚和信息偏倚，結(jié)果結(jié)論存在一定局限性，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。