田建霞，陳曉香，王繼蘋

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為主要特征但可以防治的呼吸道疾病［1］。盡管COPD相關診治指南近年來逐漸完善，診治水平不斷提高，但COPD患者病死率仍居高不下。肺功能檢查是診斷COPD的“金標準”，但并不能全面反映患者病情變化，故不推薦單用于評估患者病情嚴重程度［2］?！?015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議簡介》［3］中明確提出，改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分和慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分均可用于評估COPD患者病情嚴重程度，其中mMRC評分僅適用于氣流受限明顯患者，而CAT評分是針對健康狀況的多維度評估方法，兩者在COPD臨床管理中的應用并不完全平行一致，各有優(yōu)、缺點及其應用限制，但哪一種方法對COPD患者肺功能及病情嚴重程度的評估更準確、更敏感尚未形成定論［4］。

肺動脈高壓是COPD的常見并發(fā)癥之一，也是導致COPD急性加重的獨立危險因素，但其缺乏特異性癥狀［5-6］，故提高對COPD患者肺動脈高壓的預測水平具有重要的臨床意義。本研究旨在分析mMRC評分與CAT評分對COPD患者肺功能的相關性，并比較二者對肺動脈高壓的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）既往有COPD危險因素接觸史，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（2）能耐受肺功能檢查；（3）語言溝通能力正常，能獨立完成問卷。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病者；（2）伴有心、肝、腎功能不全者；（3）合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）伴有意識不清或精神障礙者；（5）病情危重，出現(xiàn)明顯呼吸衰竭癥狀者；（6）伴有限制胸腹運動的疾病者。

1.2 研究對象 選取2016年1月—2018年1月廊坊市人民醫(yī)院收治的COPD患者163例，均符合《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)意簡介》［3］中的COPD診斷標準，其中男124例，女39例；年齡35～78歲，平均年齡（67.5±5.7）歲；并發(fā)肺動脈高壓者84例；肺功能分級Ⅰ級26例，Ⅱ級47例，Ⅲ級56例，Ⅳ級34例。本研究經廊坊市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 肺功能檢查方法 入院24 h內所有患者吸入沙丁胺醇（葛蘭素史克制藥有限公司生產，生產批號：1617065）400μg， 間 隔 20 min后 使 用 德 國 耶格 MasterScreen PFT System 肺功能儀進行 肺 功 能檢查，檢查前在儀器中輸入患者的身高、體質量、年齡等信息，自動獲取各項肺功能指標的預計值；告知患者取坐位及常規(guī)肺功能檢查的呼氣方式，待呼吸平衡時開始檢查，每例患者重復3次，每次間隔3～5 min，選取3次結果中的最佳測量值，肺功能指標包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）。肺功能分級標準：FEV1%pred≥80%、輕度氣流受限為Ⅰ級；FEV1%pred介于50%～79%、中度氣流受限為Ⅱ級；FEV1%pred介于30%～49%、重度氣流受限為Ⅲ級；FEV1%pred＜30%、極重度氣流受限為Ⅳ級［3］。

1.4 mMRC評分 于肺功能檢查當日采用mMRC對所有患者呼吸困難程度進行評分［7］，采取5級評分法：只有在劇烈活動時感到呼吸困難為0級（計0分）；在平地快步行走或在爬小坡時出現(xiàn)氣促為1級（計1分）；在平地行走時速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級（計2分）；在平地行走100 m或數分鐘后需要停下來喘氣為3級（計3分）；由于出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現(xiàn)氣促為4級（計4分）；評分越高提示患者呼吸困難程度越重。

1.5 CAT評分 于肺功能檢查當日采用CAT對所有患者健康狀況受影響程度進行評分［8］，包括有無咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣促、能否做家務、外出有無信心、睡眠質量、精力共8項問題，根據嚴重程度，每項問題計0～5分，滿分40分，其中CAT評分≤10分為輕度影響，CAT評分11～20分為中度影響，CAT評分21～30分為重度影響，CAT評分31～40分為極重度影響；評分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級的相關性分析采用Spearman秩相關分析；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能指標的相關性分析采用Pearson相關分析；繪制ROC曲線以評價mMRC評分、CAT評分對COPD患者肺動脈高壓的預測價值，曲線下面積（AUC）的比較采用DeLong非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動脈高壓發(fā)生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較 不同肺功能分級患者中男性所占比例、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同肺功能分級患者中肺動脈高壓發(fā)生率、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肺功能分級Ⅲ級、Ⅳ級患者肺動脈高壓發(fā)生率高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者肺動脈高壓發(fā)生率高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；肺功能分級Ⅳ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者，肺功能分級Ⅲ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，mMRC評 分（rs=0.906）、CAT評 分（rs=0.847） 與COPD患者肺功能分級呈正相關（P＜0.001）；Pearson相關分析結果顯示，mMRC評分與COPD患者FEV1/FVC（r=-0.712）、FEV1%pred（r=-0.813）呈負相關（P＜0.05），CAT評 分 亦 與 COPD患 者 FEV1/FVC（r=-0.801）、FEV1%pred（r=-0.894）呈負相關（P＜0.001）。

2.3 預測價值 ROC曲線顯示，mMRC評分、CAT評分預測COPD患者肺動脈高壓的AUC分別為0.545〔95%CI（0.287，0.803）〕、0.870〔95%CI（0.000，1.000）〕，最佳截斷值分別為3.00分、21.00分，CAT評分預測COPD合并肺動脈高壓患者的AUC大于mMRC評分，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.070，P=0.038，見圖1）。

表1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動脈高壓發(fā)生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較Table 1 Comparison of gender，age，incidence of pulmonary hypertension，F(xiàn)EV1/FVC ratio，mMRC score and CAT score in patients with different pulmonary function grading

3 討論

COPD是一種以氣流不可逆受限為主要特征且病死率較高的呼吸系統(tǒng)疾病，已成為重要的公共衛(wèi)生問題之一［9］?；贑OPD的診治現(xiàn)狀，主流觀點一致認為COPD患者在治療前需加強對病情嚴重程度的評估，同時需考慮患者對評估方法的配合度。如何簡便、準確、有效地評估COPD患者病情嚴重程度、指導臨床治療并盡可能地使患者獲益，是臨床COPD較重視的問題之一。肺功能檢查是診斷COPD的“金標準”，但COPD是一種全身性疾病，病情取決于多個方面，不只與氣流受限程度有關［10］，因此肺功能檢查結果并不能全面反映COPD患者病情嚴重程度，需進行綜合評估以全面了解患者病情嚴重程度。

《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議簡介》［3］提出，mMRC評分和CAT評分可用于評估COPD患者病情嚴重程度，其中mMRC評分僅需患者做出一次選擇即可快速得出評分，操作簡便，較適用于癥狀嚴重、配合度較差的患者；CAT評分涵蓋的COPD相關內容較多，應用更廣泛。本研究結果顯示，不同肺功能分級患者FEV1/FVC、mMRC評分和CAT評分間有差異，但并不能說明哪一種方法更敏感和更適用于臨床。熊小明等［11］研究指出，COPD患者mMRC評分與CAT評分無相關性，可能與患者病情存在明顯異質性有關。筆者認為，mMRC評分僅適用于臨床表現(xiàn)為呼吸困難的患者，而CAT評分涵蓋了臨床癥狀、活動耐力、疾病影響等內容，二者在評估COPD患者病情嚴重程度方面并不完全一致；此外，患者對評分選項的理解不同也可能導致兩項評分不完全一致。

圖1 mMRC評分和CAT評分預測肺動脈高壓的ROC曲線Figure 1 ROC curve for mMRC score and CAT score in predicting pulmonary hypertension in COPD patients

有學者曾對mMRC評分的可信度和效度均提出質疑，原因在于mMRC評分僅有呼吸困難程度一項指標［12-13］。筆者較認同上述觀點，主要考慮為COPD患者呼吸困難程度與內在癥狀群有關，單用mMRC評分較難以反映癥狀復雜性，在評估患者病情嚴重程度方面不夠全面。本研究結果顯示，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級均呈正相關，mMRC評分、CAT評 分 與COPD患 者FEV1/FVC、FEV1%pred均呈負相關，且CAT評分與COPD患者FEV1/FVC、FEV1%pred的r值的絕對值均大于mMRC評分，與殷曉娜等［14］研究結果相一致，提示CAT評分對COPD患者病情嚴重程度的評估效果優(yōu)于mMRC評分，分析其主要原因可能是為CAT評分能準確地反映COPD患者病情嚴重程度、健康狀況、生活質量，有利于幫助醫(yī)護人員更好地了解患者的整體病情。CAT評分較mMRC評分涵蓋了更多COPD相關內容，并從多方面量化癥狀，具有很強的針對性，但要求患者具有獨立的理解能力和判斷能力。值得注意的是，CAT評分和mMRC評分均不能作為COPD的診斷工具，應與肺功能檢查相互補充以確?；颊攉@得最佳的治療。

肺動脈高壓是影響COPD患者預后的獨立危險因素，且并發(fā)肺動脈高壓的COPD患者急性加重風險及病死率升高［15］。目前，COPD患者肺動脈高壓的發(fā)生機制尚未完全明確，多數學者認為其與低氧血癥有關，而COPD并發(fā)肺動脈高壓患者雖缺乏特異性臨床癥狀，但絕大多數患者具有呼吸困難、活動耐力降低等臨床表現(xiàn)［16-18］，這也是CAT評分、mMRC評分預測COPD患者肺動脈高壓的依據。郭媛媛等［19］研究表明，CAT評分、mMRC評分預測COPD患者肺動脈高壓的擬合度良好；本研究結果顯示，CAT評分預測COPD肺動脈高壓的AUC為0.870，大于mMRC評分的0.545，提示CAT評分對COPD肺動脈高壓的預測價值高于mMRC評分。需要指出的是，COPD患者CAT評分、mMRC評分均較高時，應采用心臟彩超檢測肺動脈壓力以及時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓并進行干預。此外，本研究結果還顯示，mMRC評分、CAT評分預測COPD肺動脈高壓的最佳截斷值分別為3.00分、21.00分，提示mMRC評分＞3.00分或CAT評分＞21.00分時應警惕COPD患者肺動脈高壓的發(fā)生，以指導臨床制定進一步診治干預措施。

綜上所述，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級呈正相關，與肺功能指標呈負相關，且對肺動脈高壓具有一定預測價值；與mMRC評分相比，CAT評分可更準確地反映COPD患者肺功能，且對肺動脈高壓的預測價值較高，更適用于患者整體病情評估；但本研究為單中心研究且樣本量較小、缺乏長期隨訪數據，亦未能分析治療前后CAT評分、mMRC評分變化，有待今后擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步分析CAT評分、mMRC評分與COPD患者預后等的關系。

作者貢獻：田建霞進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；陳曉香進行試驗實施、評估、資料收集；王繼蘋進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。