郗紅艷，司志華，李家承，朱建國，閆海燕，劉秀麗，曹端華，王紅梅

短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作（transient ischemic attack，TIA）是椎-基底動脈或頸動脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫性血供減少引起局灶性腦缺血，進而導(dǎo)致突發(fā)的短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙［1］，其是腦梗死的預(yù)警癥狀。據(jù)調(diào)查，TIA后腦梗死發(fā)生率為1%～15%，其中50%腦梗死發(fā)生在TIA后1周內(nèi)［2-3］。因此，快速對TIA進行危險分層并積極干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要意義。ABCD2評分是目前常用的TIA早期卒中風(fēng)險評估工具。本研究旨在探討ABCD2評分聯(lián)合顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率對TIA患者短期進展為腦梗死的風(fēng)險評估價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年12月在哈勵遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的TIA患者288例，均經(jīng)顱腦CT/磁共振成像（MRI）證實無腦出血、占位及可以解釋癥狀的其他病灶。排除標準：（1）癥狀持續(xù)時間＞24 h者；（2）合并嚴重肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）合并惡性腫瘤、嚴重感染及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 記錄所有患者發(fā)病后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況，腦梗死診斷參照《各類腦血管疾病的診斷要點》［4］。比較不同性別、年齡、ABCD2評分、顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率、TIA發(fā)作頻率患者短期腦梗死發(fā)生率，并觀察是否采用抗凝治療的頻發(fā)TIA（發(fā)作頻率≥3次/d）患者短期腦梗死發(fā)生情況。ABCD2評分法［5］包括年齡、血壓、臨床特點、癥狀持續(xù)時間（記錄TIA發(fā)作持續(xù)時間最長1次）及糖尿病5個維度，各維度評分相加之和為ABCD2評分（詳見表1），ABCD2評分越高提示患者腦梗死發(fā)生風(fēng)險越高。采用 GE Sigma Twinspeed 3.0雙梯度超導(dǎo)MRI儀檢測顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；繪制ROC曲線以評價ABCD2評分、顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率對TIA患者短期進展為腦梗死的預(yù)測價值，并計算曲線下面積（AUC），AUC越大提示預(yù)測價值越高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 ABCD2評分標準Table 1 Evaluation standard of ABCD2 score

2 結(jié)果

2.1 短期腦梗死發(fā)生情況 本組患者發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死54例，短期腦梗死發(fā)生率為18.8%（54/288）。96例頻發(fā)TIA患者中，56例采用抗凝治療者短期腦梗死發(fā)生率為19.6%（11/56），40例未采用抗凝治療者短期腦梗死發(fā)生率為57.5%（23/40）；采用抗凝治療的頻發(fā)TIA患者短期腦梗死發(fā)生率低于未采用抗凝治療的頻發(fā)TIA者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.260，P＜0.05）。

2.2 不同臨床特征患者短期腦梗死發(fā)生率比較 不同性別、年齡患者短期腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同ABCD2評分、顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率、TIA發(fā)作頻率患者短期腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 預(yù)測價值 繪制ROC曲線顯示，ABCD2評分預(yù)測TIA患者短期進展為腦梗死的AUC為0.834〔95%CI（0.716，0.894）〕，最佳截斷值為4.2分，靈敏度為76.3%，特異度為67.2%，約登指數(shù)為0.46；顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率預(yù)測TIA患者短期進展為腦梗死的AUC為0.762〔95%CI（0.675，0.846）〕，最佳截斷值為56.0%，靈敏度為72.6%，特異度為68.4% ，約登指數(shù)為0.45；ABCD2評分聯(lián)合顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率預(yù)測TIA短期進展為腦梗死的AUC為0.896〔95%CI（0.813，0.948）〕，靈敏度為81.3%，特異度為70.1%，約登指數(shù)為0.52，見圖1。

表2 不同臨床特征患者短期腦梗死發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of incidence of short-term cerebral infarction in patients with different clinical characteristics

3 討論

TIA是神經(jīng)內(nèi)科常見的缺血性腦血管疾病，亦是腦梗死的獨立危險因素之一［6-7］。2009年，美國心臟協(xié)會/美國腦卒中協(xié)會專家共識將TIA定義為局部脊髓、腦或視網(wǎng)膜缺血造成的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，但臨床無急性缺血性腦卒中具體證據(jù)。筆者認為TIA和腦梗死可能是缺血性腦損傷過程中的不同階段，故在TIA后及時有效干預(yù)可能減輕缺血性腦損傷，進而降低腦梗死發(fā)生率。

圖1 ABCD2評分、顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率預(yù)測TIA短期進展為腦梗死的ROC曲線Figure 1 ROC curve for ABCD2 score and stenosis rate of intracranial proximal responsible vessel in diagnosing short-term progressed to cerebral infarction in patients with TIA

ABCD2評分法是目前常用的TIA早期卒中風(fēng)險評估工具，其涵蓋了TIA后短期腦梗死發(fā)生的5大危險因素，即年齡、血壓、臨床特點、癥狀持續(xù)時間及糖尿病，能較好地評估TIA后短期內(nèi)進展為腦梗死的風(fēng)險［8］。TIA的發(fā)病機制較多，常見學(xué)說包括腦血管痙攣、微栓子學(xué)說、血液成分異常、血流動力學(xué)變化等，近年來人們對動脈粥樣硬化斑塊脫落和顱內(nèi)外腦動脈狹窄導(dǎo)致TIA的學(xué)說越來越重視［9］。既往研究表明，顱內(nèi)血管狹窄率＞50%時腦血管出現(xiàn)明顯失代償情況，表現(xiàn)為低血流灌注狀態(tài)，病變部位斑塊因沖擊而發(fā)生脫落，進而出現(xiàn)梗死灶［10］。本研究結(jié)果顯示，ABCD2評分4～5分、6～7分者短期腦梗死發(fā)生率高于ABCD2評分0～3分者，ABCD2評分6～7分者短期腦梗死發(fā)生率高于ABCD2評分4～5分者；不同顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率的TIA患者短期腦梗死發(fā)生率間有統(tǒng)計學(xué)差異，提示ABCD2評分和顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率與TIA患者短期進展為腦梗死有關(guān)；進一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，ABCD2評分預(yù)測TIA患者短期進展為腦梗死的AUC為0.834，最佳截斷值為4.2分，靈敏度為76.3%，特異度為67.2%，約登指數(shù)為0.46；顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率預(yù)測TIA患者短期進展為腦梗死的AUC為0.762，最佳截斷值為56.0%，靈敏度為72.6%，特異度為68.4% ，約登指數(shù)為0.45；ABCD2評分聯(lián)合顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率預(yù)測TIA短期進展為腦梗死的AUC為0.896，靈敏度為81.3%，特異度為70.1%，約登指數(shù)為0.52，提示ABCD2評分聯(lián)合顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率對TIA患者短期進展為腦梗死的風(fēng)險評估價值高于單獨ABCD2評分、顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率。

李維帥等［11］研究結(jié)果顯示，TIA發(fā)作次數(shù)越多則腦梗死發(fā)生風(fēng)險越高。本研究結(jié)果顯示，TIA發(fā)作頻率≥3次/d者短期腦梗死發(fā)生率高于TIA發(fā)作頻率＜3次/d者，提示TIA發(fā)作頻率≥3次/d的TIA患者短期進展為腦梗死的風(fēng)險較高。

抗凝治療是防治血栓形成的一種治療方法，抗凝藥物可通過促進體內(nèi)纖維蛋白溶酶原活化為纖維蛋白溶酶而達到使栓塞血管再通的目的。SCHWAMMENTHAL等［12］研究結(jié)果顯示，早期抗凝治療可有效降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，有抗凝治療的頻發(fā)TIA患者短期腦梗死發(fā)生率低于無抗凝治療的頻發(fā)TIA患者，因未統(tǒng)計所有TIA患者抗凝治療情況，故抗凝治療是否降低TIA患者短期進展為腦梗死風(fēng)險仍需后續(xù)進一步研究。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)TIA患者具體情況盡早啟動抗凝治療。

綜上所述，TIA患者短期進展為腦梗死的風(fēng)險較高，ABCD2評分聯(lián)合顱內(nèi)近端責(zé)任血管狹窄率對TIA患者短期進展為腦梗死的風(fēng)險評估價值較高，應(yīng)引起臨床重視；抗凝治療能降低頻發(fā)TIA患者短期腦梗死發(fā)生率。但本研究為單中心研究，樣本量較小且觀察指標較少，TIA患者短期進展為腦梗死的影響因素及其作用機制等仍有待聯(lián)合多中心、擴大樣本量進一步證實。

作者貢獻：郗紅艷、閆海燕進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；司志華、李家承進行研究的實施與可行性分析；曹端華、王紅梅進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；朱建國進行結(jié)果分析與解釋；郗紅艷、閆海燕負責(zé)撰寫論文；朱建國進行論文的修訂；劉秀麗負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；李家承、朱建國對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

2005年英國牛津大學(xué)ROTHWELL等設(shè)計了一個基于患者年齡、血壓、臨床特征和癥狀持續(xù)時間的ABCD評分系統(tǒng)（共6分），并證實該評分系統(tǒng)能有效預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后7 d內(nèi)卒中風(fēng)險；之后發(fā)展為ABCD2評分系統(tǒng)（共7分，包括年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時間和糖尿?。?、ABCD2-Ⅰ評分系統(tǒng)（共10分，僅增加了顱腦影像學(xué)資料）、ABCD3評分系統(tǒng)（共9分，增加了雙重TIA）、ABCD3-Ⅰ評分系統(tǒng)（共13分，增加了雙重TIA、頸動脈影像和顱腦影像學(xué)資料），其中ABCD2評分系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。