李一明

（中央財(cái)經(jīng)大學(xué)中國(guó)財(cái)政發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100081）

自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來，國(guó)家出臺(tái)了一系列的社會(huì)辦醫(yī)的支持政策，尤其鼓勵(lì)社會(huì)力量在興辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)上發(fā)揮作用。社會(huì)辦醫(yī)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)有利于緩解公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)上升帶來的財(cái)政壓力、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展，但關(guān)于社會(huì)力量能否參與提供公共衛(wèi)生服務(wù)始終是一個(gè)爭(zhēng)論焦點(diǎn)。事實(shí)上，這個(gè)焦點(diǎn)的根源是關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是否要進(jìn)行市場(chǎng)化改革的討論?！罢鲗?dǎo)派”認(rèn)為改革開放以來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是市場(chǎng)化，違背醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，帶來了醫(yī)療服務(wù)公平性下降和衛(wèi)生投入的公共效率偏低等問題[1]。并且從經(jīng)濟(jì)學(xué)公共產(chǎn)品理論的角度上看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在外溢性，很多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品的性質(zhì)，由市場(chǎng)主導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)失靈等問題。而“市場(chǎng)主導(dǎo)派”則認(rèn)為市場(chǎng)化改革本身并沒有錯(cuò)，問題在于在改革過程中出現(xiàn)的政府職責(zé)不明確、管理界限不清、監(jiān)督不足等問題。經(jīng)過實(shí)踐的嘗試和理論的探索，醫(yī)改是否要市場(chǎng)化的問題也逐漸清晰。首先醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不全是公共物品。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可根據(jù)外溢程度和公共物品的定義分為純公共物品、準(zhǔn)公共物品和私人物品。所以“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬公共物品，存在市場(chǎng)失靈”的理論在第二、三類的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中無效，但針對(duì)第一類的純公共物品能否由私人提供的問題，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上講仍然是個(gè)問題，而公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目恰恰屬于純公共物品或準(zhǔn)公共物品。

一、相關(guān)概念

公共物品的理論最早來自于薩繆爾森，他將公共產(chǎn)品定義為“每個(gè)人對(duì)其的消費(fèi)都不會(huì)導(dǎo)致其他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少?！奔児参锲吠瑫r(shí)具有兩個(gè)性質(zhì)——非競(jìng)爭(zhēng)性與非排他性。非競(jìng)爭(zhēng)性指“純公共物品一旦被提供，消費(fèi)該物品的另一個(gè)人的額外資源成本為零?！狈桥潘灾浮耙柚谷魏稳讼M(fèi)這種物品，要么代價(jià)非常大，要么就是不可能?！盵2]

我國(guó)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)以兒童、孕婦、老年人、慢性病患者為重點(diǎn)人群，提供健康管理、預(yù)防接種等12項(xiàng)免費(fèi)的項(xiàng)目，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，由政府承擔(dān)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。按照競(jìng)爭(zhēng)性程度和排他性程度不同將我國(guó)12項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分為兩類。第一類服務(wù)屬于純公共物品，同時(shí)具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，包括健康教育、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、居民健康檔案管理。第二類服務(wù)項(xiàng)目屬于準(zhǔn)公共物品，由于我國(guó)政府賦予居民的免費(fèi)享有的特征而無排他性，但因其具有一定的邊際成本而具有競(jìng)爭(zhēng)性，包括兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等特定人群的健康管理和疫苗預(yù)防接種。

二、公共物品理論與突破

（一）公共物品理論——為什么私人不能提供？

薩繆爾森從公共物品的性質(zhì)出發(fā)對(duì)公共物品理論做出了解釋。

從公共物品的非競(jìng)爭(zhēng)性來說，這意味著邊際成本為零，按照市場(chǎng)有效的條件即邊際收益（產(chǎn)品價(jià)格）等于邊際成本，廠商需要免費(fèi)提供公共物品，那么市場(chǎng)上沒有廠商愿意提供公共物品[3]。

從公共物品的非排他性來說，由于其非排他性，每個(gè)消費(fèi)者不會(huì)自愿掏錢去購買，而等著他人購買自己順便享用，這就是“免費(fèi)搭車”現(xiàn)象。如果要避免免費(fèi)搭車現(xiàn)象，向每個(gè)使用者收費(fèi)，交易成本又過高。所以“企業(yè)家不會(huì)為了盈利而建造它，因?yàn)橐蛎總€(gè)使用者收費(fèi)會(huì)引起極大的困難。”[3]

（二）公共物品理論的突破——為什么“科斯燈塔”可以由私人提供？

雖然傳統(tǒng)的公共物品理論認(rèn)為公共物品只能由政府提供，但實(shí)踐中有很多公共物品私人提供的例子，比如著名的“燈塔之謎”。本節(jié)將從“燈塔之謎”的案例入手，梳理私人提供公共物品的模式，并從理論根源解釋原因。

1.理論突破一：解決了非競(jìng)爭(zhēng)性帶來的市場(chǎng)定價(jià)問題——與私人物品聯(lián)合提供

薩繆爾森所述私人無法提供公共物品的原因之一是由于公共物品具有邊際成本為零的特征，廠商沒有動(dòng)力去提供定價(jià)為零的公共物品。但是如果廠商找到了合理的盈利模式，那么這一問題就得到了解決。

“科斯燈塔”的解決模式就印證了這個(gè)理論。燈塔廣泛被認(rèn)為是一個(gè)純公共物品，只能由政府提供，但是科斯發(fā)現(xiàn)從英國(guó)的燈塔制度曾經(jīng)有長(zhǎng)達(dá)385年的時(shí)間是由私人燈塔占據(jù)主導(dǎo)地位。”[4]對(duì)此，曼昆從燈塔的收費(fèi)模式角度給出了解釋：當(dāng)?shù)責(zé)羲乃姓卟⒉幌蚴褂眠@種服務(wù)的船只收費(fèi)，而是向船只?？康母劭谒姓呤召M(fèi)。如果港口所有者不付費(fèi),燈塔所有者就關(guān)掉燈，而船只就會(huì)避開這個(gè)港口[5]。港口所有者由于以向停靠的船只收噸稅為收入，所以有通過燈塔維持和增加船只數(shù)量的需求。薩繆爾森在其《經(jīng)濟(jì)學(xué)》第19版教科書中認(rèn)同了這一解釋，并將之拓展為“如果公共品的提供能夠同另一個(gè)物品或服務(wù)相連接（在這個(gè)例子中是船只的噸位），并且如果政府授權(quán)私人收取必要的費(fèi)用，那么就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)資助公共品的替代機(jī)制。”[6]

2.理論突破二：解決了非排他性帶來的搭便車的問題——俱樂部物品

薩繆爾森所述私人無法提供公共物品的原因之二，是由非排他性帶來的免費(fèi)搭車問題，并且阻止免費(fèi)搭車的成本過高。但如果可以以較小的成本阻止未付費(fèi)的人使用，私人提供就成為可能。實(shí)際上這樣公共物品則變?yōu)椤熬銟凡课锲贰?，俱樂部物品具有非?jìng)爭(zhēng)性，但是有排他性。集體所有權(quán)對(duì)俱樂部以外成員具有排他性，俱樂部?jī)?nèi)部成員之間的消費(fèi)無競(jìng)爭(zhēng)性。俱樂部成員付費(fèi)后在俱樂部范圍內(nèi)無差異的享受俱樂部物品，導(dǎo)致其他人無法搭便車，如果給俱樂部產(chǎn)品提供者向成員收費(fèi)的權(quán)利，那么私人就有參與這類物品的提供的可能。

“科斯燈塔”的第二種解決模式就是在產(chǎn)權(quán)明晰的情況下將其轉(zhuǎn)化成了這樣的俱樂部物品。在私人燈塔主導(dǎo)的時(shí)期，私人建造燈塔需要船主共同簽名向樞密院申請(qǐng)并說明愿意支付使用費(fèi)，樞密院授權(quán)領(lǐng)港公會(huì)或由其將權(quán)利轉(zhuǎn)讓給私人建造和經(jīng)營(yíng)燈塔?？扑篃羲漠a(chǎn)權(quán)歸屬非常清楚，所有者是領(lǐng)港公會(huì)或私人企業(yè)家，使用者和付費(fèi)者是共同簽名申請(qǐng)的船主。沒有簽名請(qǐng)?jiān)傅钠渌鲿?huì)被禁止靠近，由此燈塔具有了排他性而避免了其他船主搭便車的行為[7]。

三、公共產(chǎn)品理論的突破在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用

上述理論討論發(fā)現(xiàn)，通過解決公共物品的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性帶來的阻礙可以使私人提供公共物品成為可能。實(shí)際上，這兩種理論突破在我國(guó)私人提供公共衛(wèi)生的模式上都得到了應(yīng)用，私立醫(yī)療集團(tuán)主要是對(duì)理論突破一的應(yīng)用，公司合營(yíng)模式主要是對(duì)理論突破二的應(yīng)用。

（一）私立醫(yī)療集團(tuán)模式——理論突破一的應(yīng)用

理論突破一的核心是將非排他性的公共物品同一種私人物品或服務(wù)聯(lián)系起來，使所有者可以通過私人物品收費(fèi)。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，私立醫(yī)療集團(tuán)模式就是應(yīng)用這一理論的突破。私立醫(yī)療集團(tuán)主要由民營(yíng)資本投資建設(shè)并運(yùn)營(yíng)，由于其具有強(qiáng)大的民營(yíng)資本支持和其他版塊業(yè)務(wù)的盈利收入，醫(yī)療集團(tuán)模式在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)上不以盈利為目的，采用高質(zhì)量的服務(wù)和較低的價(jià)格積累了良好的口碑和患者基數(shù)，給該醫(yī)療集團(tuán)在其他可盈利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)版塊上積累了潛在病患流量。

私立醫(yī)療集團(tuán)模式以云南新康醫(yī)療管理集團(tuán)辦醫(yī)模式為代表，新康先后于2014年初和2015年11月獲得A、B兩輪融資，2017年已獲得8500萬人民幣C輪融資，社會(huì)資本的投資給新康集團(tuán)基層醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)大的資本支持。云南新康基團(tuán)充分利用私營(yíng)機(jī)構(gòu)的高效率的優(yōu)勢(shì)，采用先進(jìn)的管理系統(tǒng)和創(chuàng)新的全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)生的價(jià)值得到了充分的放大。作為一家私營(yíng)機(jī)構(gòu)，新康社區(qū)醫(yī)院承接了國(guó)家12大項(xiàng)的公衛(wèi)職責(zé)。

（二）公私合營(yíng)模式——理論突破二的應(yīng)用

理論突破二的核心是在產(chǎn)權(quán)明晰的前提下將純公共物品通過一定方式轉(zhuǎn)化為俱樂部物品，使其具有排他性。公私合營(yíng)的模式就是對(duì)這一理論突破在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。首先確定社會(huì)辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的私人產(chǎn)權(quán)并給予其收費(fèi)所有權(quán)，在免費(fèi)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目上給予規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，并允許其開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)診治等收費(fèi)項(xiàng)目。在收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上就變 成了俱樂部物品，付費(fèi)的人才能享受該服務(wù)，排除了搭便車的行為，也給社會(huì)力量參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)的動(dòng)力。

安徽省蕪湖市鏡湖區(qū)探索了一種“公建民營(yíng)”模式，即政府負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本建設(shè)和設(shè)備配備，公開招聘優(yōu)秀管理和技術(shù)人才進(jìn)行管理和運(yùn)行。青島市李滄區(qū)則采用引進(jìn)民資社區(qū)辦醫(yī)的政府監(jiān)管、配套政策支持的模式。政府在充分監(jiān)管下賦予了中心主任用人自主權(quán)和財(cái)務(wù)分配的自主權(quán)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性、主動(dòng)性。吸引了更多優(yōu)秀的人才參與社會(huì)辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)上來，提高了運(yùn)行效率。