郭偉華 張慧琳 龔國華 陳敏

【摘要】 目的：探討在腰硬聯(lián)合麻醉下應用右美托咪定（DEX）與丙泊酚對全髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)痛的比較。方法：選取本院2017年1月-2018年6月入院擇期接受全髖關節(jié)置換手術的患者

40例。按照隨機數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。D組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.3～0.5 μg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入DEX，P組在腰硬聯(lián)合麻醉后以0.8～2.0 mg/（kg·h）速度持續(xù)靜脈泵入丙泊酚。記錄兩組麻醉后不同時間段的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏氧（SpO2）；比較兩組術后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）的疼痛（VAS）評分；記錄患者在術后的各種不良反應。結果：兩組在麻醉后不同時間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；D組H0、H1、H2時VAS評分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；D組術后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

結論：DEX和丙泊酚在腰硬聯(lián)合麻醉條件下進行全髖關節(jié)置換手術術中對患者的各項生命體征的影響無差異，術后DEX較丙泊酚具有延長鎮(zhèn)痛效果，并且可減少術后譫妄的發(fā)生。

【關鍵詞】 右美托咪啶； 丙泊酚； 鎮(zhèn)痛； 全髖關節(jié)置換

近年來國內老齡化進一步加重，由于股骨頭壞死、股骨頸骨折等入院接受治療的中老年患者在臨床上比較常見，而進行全髖關節(jié)置換在目前是針對該類患者的最好治療措施[1]。右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠和交感神經阻滯作用，常常用于術中或者ICU中對患者的鎮(zhèn)靜[2]。最近有研究表明DEX具有一定的鎮(zhèn)痛作用，其機制可能是通過激活背側角α2C和α2A受體，從而減少疼痛傳遞物質、P物質以及谷氨酸的分泌，從而抑制痛覺的傳遞[2]。然而卻很少有研究者去探討當術中使用DEX后是否可以延長其術后的鎮(zhèn)痛效果或者說減少術后鎮(zhèn)痛藥物的給予。本研究為了對比分別應用DEX和丙泊酚在術中對患者的影響，以及進一步探討DEX在全髖關節(jié)置換的患者術后鎮(zhèn)痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月-2018年

6月入院擇期接受全髖關節(jié)置換手術的患者40例。納入標準：年齡不限，性別不限，ASA評級為Ⅰ～Ⅲ。排除標準：嚴重的肝腎功能障礙；電解質混亂；缺血性肺??；存在腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；對局麻藥、DEX和丙泊酚過敏；圍術期可能存在嚴重的心臟事件。按照隨機數(shù)字表法將其分為DEX組（D組）和丙泊酚組（P組），各20例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術前均未用藥，入手術室后常規(guī)吸氧，進行生命體征監(jiān)護，如血壓、心電圖、脈搏氧檢測，患者均經L2/L3間隙穿刺，進行腰硬聯(lián)合麻醉。椎管內麻醉操作完成后，兩組分別給予DEX（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027）和丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248），根據患者的具體情況調整給藥量，以達到患者Ramsay鎮(zhèn)靜水平評分2～4分（評分標準見表1）[3]。本研究DEX給藥速度為0.3～0.5 μg/（kg·h），而丙泊酚給藥速度為0.8～2.0 mg/（kg·h）。術后持續(xù)開通PCIA靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（布托啡諾8～10 mg+昂丹司瓊8 mg）進行鎮(zhèn)痛，背景劑量2 mL，輸注速度2 mL/h，鎖時15 min，總量為100 mL。維持患者術后疼痛VAS評分≤3分。當患者的疼痛VAS評分≥4分，按壓一次鎮(zhèn)痛泵。如果患者經過上述處理措施，疼痛依然無法顯著緩解，靜脈給予帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20130044）40 mg。研究設計見圖1。

1.3 觀察指標及判定標準 分別在入室后（T0）、開始給藥后10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、1 h（T4）、手術結束時（T5）等6個時間段記錄兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；同時記錄患者術后5 h（H0）、10 h（H1）、15 h（H2）、24 h（H3）、36 h（H4）、48 h（H5）等時刻的疼痛（VAS）評分，總分0～10分，分值越高，疼痛程度越重；記錄患者在術后的各種不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組在麻醉后不同時間段的MAP、HR、SpO2比較 兩組在麻醉后不同時間段的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組術后各時間點VAS評分比較 D組H0、H1、H2時VAS評分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 D組術后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組，但術后譫妄例數(shù)少于P組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

股骨頸骨折是老年的常見的骨折，占全身骨折的3.5%[4]，然而老年患者的各項生理功能退化，并且常常合并一些慢性病，如高血壓、糖尿病、COPD等，如果不采取適當?shù)闹委?，極易因長期臥床而發(fā)生如靜脈血栓等內科并發(fā)癥，并且可能出現(xiàn)生活不能自理讓患者生活質量降低。對于60歲以上的患者，由于其股骨頭周圍血供比年輕患者降低，近年來有學者認為對于60歲以上的患者應該進行髖關節(jié)置換[5-7]。

老年患者在圍術期中對麻醉與手術的耐受性差，現(xiàn)在一般主張對于由于各種原因導致的老年患者進行全髖關節(jié)置換手術，首選進行腰硬聯(lián)合麻醉，主要考慮到腰硬聯(lián)合麻醉，用藥量少，相對于全身麻醉來說操作簡單；對于心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)影響也比全身麻醉的要小[8-11]。腰硬聯(lián)合麻醉條件下，患者的意識的清醒的，常常會對手術感到恐懼，緊張，這時心率、血壓普遍升高，這樣對于患者圍術期的管理是不利的。所以在手術過程中，有必要對患者進行相應的鎮(zhèn)靜，去除患者的恐懼與緊張，減輕患者的應激反應，讓患者輕松愉快的接受手術，為術者提供一個良好的手術環(huán)境。同時術后疼痛管理對臨床工作者提出一個難題，臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥多有呼吸抑制作用，甚至有些藥物能夠增加患者譫妄的發(fā)生。所以需要臨床工作中追求一個水平，即能很好的減少術后疼痛，同時又能盡可能少用阿片類藥物。

丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，在大多數(shù)手術都可以應用，在進行全髖關節(jié)置換術中也可以應用，但是其具有呼吸抑制作用，使得其在老年患者中作為鎮(zhèn)靜作用來使用時候需要倍加注意患者的呼吸功能。丙泊酚可以拮抗多巴胺受體，從而產生止吐作用。有研究表明如果術中應用丙泊酚，術后其止吐作用可以延續(xù)十幾個小時[12]。本研究結果顯示，D組術后惡心嘔吐例數(shù)均多于P組（P<0.05），與前人的研究相似。雖然也有研究報道丙泊酚具有一定的鎮(zhèn)痛作用[17]，但是在本研究中未發(fā)現(xiàn)其對術后鎮(zhèn)痛作用有很大的影響。

DEX是α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和解交感作用，在近年來逐漸用于臨床，以期達到增強全身麻醉作用、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動力學[10]。由于其不抑制患者的呼吸，并且可以阻斷組胺的釋放引起的支氣管收縮[11]，可以應用于老年患者。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)DEX具有鎮(zhèn)痛作用[13]，甚至有學者發(fā)現(xiàn)術中應用DEX后，在術后一段時間內具有一定的鎮(zhèn)痛作用，能夠減少患者術后鎮(zhèn)痛藥的量[14]。本研究結果顯示，D組H0、H1、H2時VAS評分均低于P組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組H3、H4、H5時VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示術中小劑量的DEX靜脈給予，在術后能夠增強鎮(zhèn)痛效果，但是隨著時間推移，DEX逐步代謝排出體內，其鎮(zhèn)痛效果逐漸減退。

術后譫妄在老年患者中比較常見，有研究發(fā)現(xiàn)術中應用DEX能夠減少術后患者譫妄發(fā)生[15-16]。本研究結果顯示，D組術后譫妄例數(shù)少于P組（P<0.05）?；颊咝g后使用布托啡諾進行鎮(zhèn)痛，其具有惡心、嘔吐，嗜睡，皮膚出汗增加等并發(fā)癥[17-19]，DEX無止吐效果，并且其具有嗜睡、皮膚出汗增加等不良反應[20]。本研究結果顯示，D組術后惡心嘔吐、嗜睡、出汗增加例數(shù)均多于P組（P<0.05）。當然在本研究過程中還存在一點不足，納入的患者比較少，需要增加更廣泛的病例研究。

綜上所述，DEX能夠和丙泊酚一樣在術中維持良好的鎮(zhèn)靜水平；DEX能夠延長鎮(zhèn)痛效果，并且能夠減少術后譫妄的發(fā)生，但是其術后惡心嘔吐，嗜睡以及皮膚發(fā)汗增加，臨床應用需要加以注意。

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（收稿日期：2018-07-27） （本文編輯：董悅）