萬瓊 梁爽

【摘要】總結我科2016年5月至今采用“以生命支持為依托的綜合救治方案”成功救治的35例成人暴發(fā)性心肌炎患者的護理經驗。此類患者治療期間護理工作難度大，要求高，探討成立多學科合作重癥救護小組，專人專班守護此類患者，包括病情觀察、用藥管理、儀器管理、并發(fā)癥的護理、心理護理等。為成人暴發(fā)性心肌炎患者的護理提供臨床經驗。

【關鍵詞】成人暴發(fā)性心肌炎;多學科救護團隊;護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.36..03

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis）通常由病毒感染引起，是一種以起病急驟，病情進展迅速，患者很快出現嚴重心律失常以及血液動力學異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭），并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭為主要特點的心肌炎，是心肌炎最為嚴重和特殊的類型，早期病死率極高[1]。所幸若治療及時，度過急性危險期，有相當一部分患者心肌結構和功能幾乎可以完全恢復[2]。國外有研究顯示，暴發(fā)性心肌炎生存率為93%，遠高于生存率為45%的普通急性心肌炎[3]。因此，醫(yī)護人員一旦發(fā)現有疑似本病的可能，需早識別早處理并加強護理。本文對我院35例成人暴發(fā)性心肌炎的護理措施進行總結報告如下。

1 一般資料

選取2016年5月～2018年5月收治的暴發(fā)性心肌炎的成例患者35例作為研究對象，其中，男19例，女16例;15～29歲17例，30～39歲8例，40歲以上10例。治療：臨時起搏器5例，冠脈造影7例，主動脈球囊反搏術（IABP）12例，體外膜肺氧合（ECMO）6例，血液凈化及連續(xù)腎臟替代治療6例，心肺復蘇1例，永久性氣管切開術1例。

結果：死亡2例，治愈12例，好轉19例，其余2例暫觀察。

2 護理內容

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征

竇性心動過速是暴發(fā)性心肌炎的顯著特征，也可出現其它心律失常;因患者心功能不全及全身毒性反應，會引起血管活性異常，導致低血壓或血壓測不出[4]。為及早發(fā)現及處理血流動力學障礙，須行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，包括中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈血壓及肺毛細血管楔壓或PICCO監(jiān)測[5]。本病病情危重且進展迅速需24小時監(jiān)測，記錄血壓、脈搏、呼吸，以便及時發(fā)現病情變化并處理。

2.1.2 體表溫度及血液溫度

暴發(fā)性心肌炎通常由病毒感染引起，部分患者可能并發(fā)肺部或其它部位的細菌感染，導致體溫升高可達39℃以上，體溫不升低于36℃是病情危重的表現之一[6]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是目前治療暴發(fā)性心肌炎最先進的手段[7-10]，ECMO轉機期間會導致患者熱量的散失，需監(jiān)測患者體表溫度且維持ECMO水箱溫度在37℃～37.5℃左右[8]。

2.1.3 動靜脈血氧飽和度

ECMO轉機期間，為觀察患者氧供與氧耗是否平衡，預防呼吸系統(tǒng)受累，需密切動態(tài)監(jiān)測動靜脈血的氧分壓、二氧化碳分壓[7]。

2.1.4 液體出入量

嚴密監(jiān)測患者24小時出入量，每小時記錄并作為判斷病情變化及補液治療的參考，控制出入量，維持出入量平衡[7]。

2.1.5 意識狀態(tài)

密切觀察患者尤其是使用了鎮(zhèn)靜劑患者的雙側瞳孔直徑、形狀、對光反射及神志變化，肌力變化和意識狀態(tài)，及早發(fā)現腦出血及腦梗塞等并發(fā)癥[7]。

2.1.6 皮膚狀況

暴發(fā)性心肌炎急性期的患者，活動能力受限，且需使用臨時起搏器、IABP、ECMO、呼吸機等輔助儀器，患者長期保持平臥位，為壓力性皮損發(fā)生高風險。可采用翻身枕側墊肢體，間隔數小時輪換肢體側墊，搖高床頭不超過30°，骶尾部等受壓部位予減壓貼保護的方式降低壓力性皮損發(fā)生率。本組患者住院期間，均未發(fā)生壓力性皮損。另觀察患者末梢循環(huán)，甲床顏色，足背動脈搏動情況，皮膚是否濕冷出現花斑，警惕下肢缺血，血栓的發(fā)生[1-7]。

2.2 用藥管理

2.2.1 補液治療

暴發(fā)性心肌炎患者因嘔吐，大量出汗而容量不足時，需適當補液。根據動力學監(jiān)測指標決定補液速度和劑量。在非明顯失液的情況下，補液速度需漸進，建議使用輸液泵按時按量輸注，避免加重心臟負擔。

2.2.2 免疫調節(jié)劑

糖皮質激素和丙種球蛋白對暴發(fā)性心肌炎的治療安全性和有效性良好，建議所有暴發(fā)性心肌炎患者盡早使用[1]。免疫調節(jié)劑輸注時護理人員需謹慎給藥。丙種球蛋白屬于高張液體，靜脈滴注時，需先確保靜脈通路安全通暢。由于大劑量使用該藥可增加心室前負荷，加重心力衰竭，所以必須在24小時內緩慢輸注[3]。輸液過程中，嚴密觀察輸液血管狀況，發(fā)現液體外滲、過敏及心力衰竭癥狀加重時，立即處理。使用大量甲潑尼龍可能引起消化道應激性潰瘍，骨質疏松及精神神經異常，水電解質失衡，建議每日檢查血電解質[6]，遵醫(yī)囑使用護胃抑酸藥物，且密切觀察有無消化道出血癥狀[3]。

2.2.3 心血管用藥

心血管類藥物治療是生命支持治療的輔助或過渡治療，總體給藥原則以根據液體平衡和血流動力學狀況來決定液體進出量為主[1]。洋地黃類藥物使用時注意觀察有無頭暈、惡心嘔吐、黃綠視等毒性反應[1]。胺碘酮靜脈泵入可在心律失常時使用[1]，需注意緩慢靜脈推注且連接靜脈治療過濾器使用，減少對血管的刺激作用。

2.3 儀器管理

2.3.1 臨時心臟起搏器的管理

暴發(fā)性心肌炎患者發(fā)生房室傳導阻滯者，建議選擇植入臨時心臟起搏器。術前常規(guī)腹股溝區(qū)備皮，開放靜脈通路，準備手術物品及藥品，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。術后取平臥位，保持床單位整潔，防止皮膚受壓，觀察切口處敷料是否干燥，有無滲血滲液，起搏導線是否位移，電極是否脫落及生命體征變化，必要時通知醫(yī)生調節(jié)起搏器參數[3]。導管穿刺處敷料每日更換，預防感染。

2.3.2 呼吸機的管理

暴發(fā)性心肌炎患者若存在呼吸功能障礙，需盡早啟用呼吸支持（無創(chuàng)輔助通氣及氣道插管和人工機械通氣）治療[1]。使用呼吸機時需保持口腔清潔，清理呼吸道分泌物確保呼吸道通暢，呼吸機內濕化水充足且無菌，以防痰液干結和呼吸道感染[5]。加強氣道導管的固定，觀察氣管插管是否移位[5]。協(xié)助患者調整臥位時，先妥善固定導管，患者煩躁不安時，需給予安慰，預防非計劃性拔管。監(jiān)測動靜脈血氧分壓，協(xié)助醫(yī)生調節(jié)呼吸機參數[7]。

2.3.3 ECMO機的管理

暴發(fā)性心肌炎患者若血液動力學不穩(wěn)定，推薦盡早使用ECMO治療[1]。ECMO置管后，切口處縫線固定并用無菌敷料覆蓋，必要時沙袋壓迫止血[9-10]。床頭搖高不超過30°，患者取平臥位[9]。ECMO運轉期間，保持電源、機器導線、管道接頭連接緊密，管道無扭曲、反折、移位，床頭備應急電源，確保機器正常運轉;協(xié)助患者翻身時，專人護理管道，避免非計劃拔管的發(fā)生[7]。在ECMO轉機期間，曾出現管路抖動現象，一種可能考慮靜脈管路引流不暢，血液無法回流所致，調整體位后可恢復;另一種可能考慮容量不足所致，遵醫(yī)囑調整輸液速度及ECMO流量后，抖動現象逐漸消失。動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，為醫(yī)生調整ECMO參數作參考。

2.3.4 IABP的管理

同ECMO機的管理相同，護理人員需確保IABP的管道無扭曲、反折，特別是連接壓力傳感器監(jiān)測導管。為避免壓力監(jiān)測導管堵塞，從而導致各項壓力指標有誤差，護理人員需每小時應用肝素鹽水沖洗導管。

2.4 護理并發(fā)癥

2.4.1 出血

出血是ECMO最嚴重的并發(fā)癥[8]。我科至2016年11月起，將ECMO原外科切開置管的方式改為經皮直接穿刺置管，顯著降低了穿刺處滲血的風險。肝素在ECMO治療中起到抗血栓的作用，同時也可引起置管穿刺處滲血及全身出血，故肝素的用量需根據活化凝血時間（ACT）調節(jié)并且每小時監(jiān)測ACT 1次，穩(wěn)定后可2～4小時監(jiān)測1次，必要時每小時監(jiān)測1次。大部分患者根據ACT結果調整肝素用量和局部加壓包扎可止ECMO置管處滲血，仍滲血者可額外沙袋加壓止血。

2.4.2 感染

暴發(fā)性心肌炎患者治療期間，所需介入性操作多，留置監(jiān)測導管多，且患者本身病情危重，抵抗力差，故院內感染的風險極高。治療期間，有條件的情況下單間護理，無條件時可進行床邊隔離。保持病房環(huán)境安靜整潔，盡量減少探視人員。護理人員操作時需嚴格遵守無菌原則，遵醫(yī)囑給予抗生素，嚴密監(jiān)測體溫變化。切口置管處應用無菌敷料包扎，定期更換，有滲血滲液時及時更換。應用呼吸機時，加強濕化，及時清除呼吸道分泌物，預防肺部感染。

2.4.3 栓塞

ECMO生命支持治療中，血栓形成的因素有：部分血細胞被管道破壞，ECMO管在血管內的存在導致局部血液循環(huán)不良以及患者長期臥床，活動能力受限。護理人員需嚴密觀察患者四肢肌力及活動情況，末梢循環(huán)情況及意識情況，警惕血栓的形成?？砂茨颊咚闹?，預防血栓形成;一旦發(fā)現血栓形成，需立即通知醫(yī)生根據病情調整肝素用量。

2.5 心理護理

暴發(fā)性心肌炎起病急驟，發(fā)展迅速，若未及時發(fā)現與積極治療，猝死的可能性極大;且治療條件要求高，費用昂貴，給患者及家屬帶來巨大的心理壓力[5-6，11]。護理人員需做好安撫工作，及時向患者家屬反應該患者的病情變化，提高心理承受能力，并以積極的心態(tài)投入護理工作。

3 結 論

目前關于暴發(fā)性心肌炎相關的護理研究多集中在ECMO的應用護理及小兒暴發(fā)性心肌炎的護理，成人暴發(fā)性心肌炎的相關護理研究較少，這可能與目前小兒暴發(fā)性心肌炎的案例多于成人有關。但近年來，成人暴發(fā)性心肌炎的案例逐年增多，且大多數預后不良，護理難度高，需要更多的護理人員積極投入成人暴發(fā)性心肌炎的護理研究。由于本病總體護理研究案例較少，但對護理水平要求極高，需加強?？谱o士培訓，擴大暴發(fā)性心肌炎的護理在護士中的知曉度與掌握程度。組建多學科重癥救護小組，由心外科醫(yī)生、心內科介入醫(yī)生、麻醉師、血液透析醫(yī)生、?？谱o士組成，定期培訓，針對此類重癥患者，小組成員專人專班守護，為暴發(fā)性心肌炎患者提供全面專業(yè)的護理照護。

參考文獻

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本文編輯：劉欣悅