陳鑫

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.182

[摘要] 目的 分析運動平板試驗（exercise treadmill testing，ETT）聯(lián)合頸動脈超聲檢查對冠心病的預(yù)測價值。方法 方便選取2016年1月—2018年3月因胸痛在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科先后行ETT、頸動脈超聲檢查和冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）的患者164個，以CAG結(jié)果為金標準，分析ETT、頸動脈超聲檢查二者聯(lián)合應(yīng)用對冠心病的診斷價值。 結(jié)果 在164例入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測值為51.76%，陰性預(yù)測值為73.42%。結(jié)合頸動脈超聲檢查結(jié)果，在頸動脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05），在無頸動脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用頸動脈超聲檢查，可提高ETT診斷冠心病的準確性，從而避免漏診或過度CAG檢查帶來不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟損失。

[關(guān)鍵詞] 運動平板試驗;頸動脈超聲;冠心病

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0182-03

隨著生化水平的提高及生活方式的改變，中國近年來的冠心病發(fā)病率逐年增高，而如何對其進行早期診斷并早期進行治療對改善預(yù)后有著重要的臨床意義。CAG作為診斷冠心病的金標準，可以減少冠心病的漏診，但同時也帶來了過度醫(yī)療的問題，其診斷陽性率僅為20%～70%[1-3]，并且其有創(chuàng)性所帶來的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視。ETT作為一種無創(chuàng)的檢查手段在冠心病的診斷中廣泛應(yīng)用，但由于其受諸如性別、年齡、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等危險因素的影響，產(chǎn)生假陽性結(jié)果，從而影響其診斷準確性。據(jù)文獻報道，ETT 在男性中的靈敏度和特異度約為68%和77%，在女性中則為61%及70%[4]。目前研究表明，頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intimamedia thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊與冠心病之間有密切關(guān)系，能提示冠狀動脈的早期改變，便于早期診斷[5]。該研究通過納入2016年1月—2018年3月因胸痛在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科先后行ETT、頸動脈超聲檢查和冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）的患者164個，以CAG為金標準，分析ETT、頸動脈超聲檢查二者聯(lián)用對冠心病的診斷價值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取因穩(wěn)定型心絞痛入該科就診并于2周內(nèi)先后行ETT、頸動脈超聲和CAG的患者164例。排除標準：不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，冠脈的血運重建史（包括冠脈介入治療和冠脈旁路移植手術(shù)），心功能Ⅲ或Ⅳ級（NYHA分級），非竇性心律（房顫和頻發(fā)性室性早搏等），嚴重的主動脈疾病以及年齡超過90歲。該研究經(jīng)入選患者及家屬知情同意，并經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論通過（科研倫理審批編碼：IEC-FOM-013-1.0）。

1.2? 研究方法

1.2.1? ETT用美國GE公司 Marquette Case T2100型運動平板檢測系統(tǒng)，選擇改良的Bruce方案進行ETT。陽性標準：①運動中或運動后心電圖出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上J點后80 ms處ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上。如運動前ST段已有下移者，則在原有基礎(chǔ)上再下移0.1 mV。②運動中出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作。③運動中出現(xiàn)嚴重的心律失常，如頻發(fā)房早、室早、室速等。④運動中或運動后收縮壓下降≥10 mmHg。

1.2.2? 頸動脈超聲檢查? 采用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，7～10 MHz寬頻探頭。所有被檢測人員充分暴露頸部，常規(guī)檢測頸內(nèi)動脈、頸外動脈近端、頸總動脈根部、主干以及分叉處，判斷管腔內(nèi)徑、管壁厚度、血管走向以及有無斑塊形成情況。IMT測量部位一般為頸總動脈離分叉處1～2 cm，頸內(nèi)動脈離分叉處1 cm，頸外動脈離分叉處1 cm。將IMT>1.5 mm判斷為粥樣斑塊形成，并詳細記錄斑塊大小、部位、形態(tài)以及回聲等特點。

1.2.3? CAG用日本TOSHIBA公司? INFINIX血管造影儀，按照標準的Judkin法經(jīng)股動脈或橈動脈徑路進行冠狀動脈造影并多體位投照。冠心病診斷標準：以通用直徑法估測右冠狀動脈、左主干、左冠狀動脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄大于或等于50%者為陽性。

1.3? 統(tǒng)計方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間差異比較用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組之間差異比較用χ2檢驗或費舍爾精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

該研究共收集符合納入標準的患者164例，其中冠心病組65例、非冠心病組99例。冠心病組與對照組相比：年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、TG、HDL-C、Hb、Cr、GFR、NT-proBNP、LVEF、LVMI差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），冠心病組TC、LDL-C、Hb較對照組高，見表1。

2.2? 診斷準確性

有無頸動脈斑塊對ETT診斷準確性的影響以CAG為金標準，在所有入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測值為51.76%，陰性預(yù)測值為73.42%。結(jié)合頸動脈彩超結(jié)果，將患者分為頸動脈斑塊組和無頸動脈斑塊組，ETT在分組后的敏感性和特異性較分組前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在頸動脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05），在無頸動脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05）。見表3。

3? 討論

作為一種無創(chuàng)的檢查手段，ETT具有經(jīng)濟、安全、無創(chuàng)等特點，是診斷冠心病、同時進行運動耐量評估的一種常用方法，隨著運動量的增加，心肌耗氧量逐漸增高，誘發(fā)冠狀動脈供血的相對或絕對不足，在心電圖上表現(xiàn)為 ST 段的壓低。但這些心電圖改變并非冠脈狹窄所特有，諸如性別、年齡、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等因素，亦會對心電圖產(chǎn)生影響，從而得到假陽性結(jié)果。Meta分析顯示國人中ETT的敏感度為59%～81%，特異度為55%～88%[6]。提示ETT試驗對冠心病具有中等診斷價值。

動脈粥樣硬化是一個全身的病變，主要侵犯大中型動脈，冠狀動脈和頸動脈常同時受累。因此頸動脈粥樣斑塊的嚴重程度可在一定程度反映冠狀動脈的病變程度并預(yù)測冠心病[7-8]。由于頸動脈斑塊在動脈粥樣硬化病程中出現(xiàn)比頸動脈內(nèi)-中膜增厚較晚，因此其在預(yù)測冠心病方面優(yōu)于IMT[9]。由于頸動脈走行較表淺，其血管內(nèi)形成斑塊可容易被超聲檢測時檢出，從而為醫(yī)務(wù)工作者預(yù)測冠心病提供了方便。

根據(jù)貝葉斯定理可知，同一項負荷試驗，對于高驗前概率患者，得到陽性結(jié)果的可疑冠心病患者驗后概率相對較高。因此理論上通過頸動脈超聲篩查出冠心病高危人群，進行ETT，可提高其診斷準確性。

該研究結(jié)果顯示ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測值為51.76%，陰性預(yù)測值為73.42%，結(jié)果與孫麗卿等[6]的Meta分析報道的國人中ETT的敏感度為59%～81%，特異度為55%～88%相仿。提示ETT試驗不適合單獨應(yīng)用于我國冠心病患者的診斷。安良香等[10]通過運動平板試驗聯(lián)合頸動脈超聲檢測，可以提高診斷冠心病的敏感性及特異性。而安良香等人的研究中冠心病的診斷僅通過臨床表現(xiàn)進行診斷，未通過CAG這一金標準進行確診。該研究通過ETT聯(lián)合使用頸動脈超聲檢查，以CAG為金標準，將可疑冠心病患者分為有頸動脈斑塊組和無頸動脈斑塊組，結(jié)果顯示，在頸動脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05），在無頸動脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測值較未分組前高（P<0.05）。結(jié)果說明在頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊人群中，其ETT結(jié)果陽性時，我們應(yīng)高度懷疑其患有冠心病，應(yīng)建議行CAG檢查;同理，在無頸動脈斑塊人群中，其ETT結(jié)果陰性時，其患有冠心病的可能性較小，不建議行CAG檢查。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用頸動脈超聲檢查和ETT可提高ETT診斷冠心病的準確性，從而避免漏診或過度CAG檢查帶來不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟損失。

[參考文獻]

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[10]? 安良香，程丹富，劉清華.運動平板試驗聯(lián)合超聲檢測頸動脈對冠心病的預(yù)測價值[J].當代醫(yī)學，2015（3）：152-153.

（收稿日期：2018-09-12）