周焱祎 梁永強(qiáng) 李可冰

（1華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000；2唐山市人民醫(yī)院口矯科 ，河北 唐山,063000）

當(dāng)前口腔正畸治療，已不單單是將不整齊的牙齒排齊這么簡單?，F(xiàn)代正畸治療主張與遺傳演化、人體力學(xué)和新型分子材料學(xué)多學(xué)科聯(lián)系結(jié)合，綜合研究分析錯(cuò)牙合畸形的病因機(jī)制，制定患者個(gè)性化解決方案，合理選擇矯治方式，數(shù)字化精確分析定位，以追求平衡、穩(wěn)定和美觀的矯治目標(biāo)[1]?；谝陨峡紤]，在面對(duì)各種錯(cuò)牙合 畸形病例時(shí)，如何正確的診斷和設(shè)計(jì)，如何實(shí)施矯治計(jì)劃，在實(shí)施矯治計(jì)劃中掌握哪些技巧與方法，在面對(duì)牙齒移動(dòng)過程中如何應(yīng)對(duì)困難并進(jìn)行有針對(duì)性的處理，以下將對(duì)正畸治療中避免矯治失敗進(jìn)行些許可行性分析。

1 顱頜面生長發(fā)育預(yù)測(cè)對(duì)于早期診斷和設(shè)計(jì)的重要性

在臨床上我們經(jīng)常遇到同年齡的不同個(gè)體，在生理上、精神上的生長發(fā)育存在個(gè)體差異，需要對(duì)其進(jìn)行個(gè)體上的生長發(fā)育狀態(tài)預(yù)測(cè)。為了明確個(gè)體生長發(fā)育的真實(shí)情況，除了了解準(zhǔn)確生理年齡，還要掌握骨齡、牙齡、第二性征及形態(tài)學(xué)年齡等客觀因素以反映個(gè)體生長發(fā)育生理特點(diǎn)的其他生理齡。深入了解相關(guān)生長發(fā)育知識(shí)和預(yù)測(cè)指標(biāo)，掌握準(zhǔn)確的頭影測(cè)量分析，并與正畸治療有機(jī)地結(jié)合起來，將有助于正畸醫(yī)師的早期診斷和預(yù)測(cè)錯(cuò)牙合 畸形的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，并為制定正確的矯治計(jì)劃打下基礎(chǔ)[2-3]。如果正畸醫(yī)師在進(jìn)行正畸治療前，沒有掌握顱頜面部生長發(fā)育的動(dòng)態(tài)變化，就也很難準(zhǔn)確把握錯(cuò)牙合 畸形早期矯治時(shí)機(jī)與分寸，并獲得良好的穩(wěn)定療效[4]。對(duì)于處于生長發(fā)育快速期的患者，還可充分利用其生長潛力來阻斷錯(cuò)牙合 畸形發(fā)展，并引導(dǎo)顱頜面正常生長。因此，準(zhǔn)確判斷患者的生理齡對(duì)我們正確確定矯治目標(biāo)，選擇最佳治療時(shí)機(jī)，評(píng)估矯治限度和預(yù)測(cè)矯治效果均有重要的臨床指導(dǎo)意義。青春生長發(fā)育高峰期是治療各類錯(cuò)牙合 畸形的最佳矯治時(shí)機(jī)，可因勢(shì)利導(dǎo)并獲得良好的治療效果[5]。因此，正畸醫(yī)生必須全面了解患者錯(cuò)牙合 畸形的性質(zhì)及其可能的生長發(fā)育趨勢(shì)，避免制定出錯(cuò)誤的治療計(jì)劃，或使用錯(cuò)誤的治療方式，導(dǎo)致正畸矯治治療的失敗[6]。

此外，正畸矯治在改變患者原有的顱、頜、面、牙等結(jié)構(gòu)的平衡狀態(tài)后，這些結(jié)構(gòu)有趨于再平衡的生物學(xué)過程，即治療前存在的發(fā)育異?？赡茉俅纬霈F(xiàn)，這種現(xiàn)象在正畸學(xué)中稱為“復(fù)發(fā)”。理論上，正畸治療難以改變患者生長型，后續(xù)生長一定是延續(xù)患者最初生長型進(jìn)行，對(duì)于某些骨性錯(cuò)牙合 畸形患者正畸治療后的持續(xù)性生長，會(huì)對(duì)療效造成很大的影響，如果是不利的生長繼續(xù)進(jìn)行，顱頜面的生長發(fā)育性問題可能會(huì)重新出現(xiàn)，從口腔頜面部三維立體生長發(fā)育時(shí)機(jī)來看，頜骨橫向生長是最早完成的，相對(duì)垂直向和矢狀向地生長來說，其效果最為穩(wěn)定，受后續(xù)生長的影響也最小[7]。

總之，正確判斷顱頜面生長發(fā)育狀況，并利用顱頜面生長發(fā)育潛力的相關(guān)知識(shí)，來獲得錯(cuò)牙合 畸形的正確診斷、治療和保持極為重要，是避免正畸治療失敗首要前提。

2 正畸治療中對(duì)于生物力學(xué)的掌控以及影響牙周組織改建的因素

在正畸治療的臨床中我們常會(huì)用以下標(biāo)準(zhǔn)來判定矯治力的強(qiáng)度適宜：①患者感覺是否出現(xiàn)明顯疼痛，是否存在發(fā)脹感，②叩診無明顯疼痛，③牙齒松動(dòng)度較小，④牙齒移動(dòng)效果明顯，⑤X線片顯示，牙根和牙周正常[8-10]。

在臨床中我們可以觀察到，不同強(qiáng)度的矯治力，對(duì)組織產(chǎn)生不同程度的影響，矯治力過小時(shí)，牙周組織不發(fā)生反應(yīng)；過度矯治會(huì)造成牙周組織損傷，致使牙齒松動(dòng)，延緩牙齒移動(dòng)，只有當(dāng)矯治力大小適宜，牙周組織才能處在積極活躍狀態(tài)，產(chǎn)生類似于生理性移動(dòng)的效果；矯治力過大則會(huì)對(duì)牙周膜造成較為嚴(yán)重透明性變，增大阻力致使牙齒的矯治移動(dòng)速度變慢，若長時(shí)間施加過大的矯治力，會(huì)損害牙周組織，并造成牙根吸收等不可逆的損傷，因此臨床醫(yī)治時(shí)對(duì)矯治力的施加力度的把控十分重要[11-12]。在正畸治療期間采用間斷加力是非常必要的，因?yàn)槭芰ρ例X的牙周組織需要修復(fù)，加力越頻繁，修復(fù)過程就越短，產(chǎn)生牙齒與牙周組織損傷的機(jī)會(huì)增加，保證一定的復(fù)診間隔時(shí)間可以有效預(yù)防和減少牙齒與牙周組織損傷的發(fā)生。臨床上固定矯治器加力間隔時(shí)間為4至6周，活動(dòng)矯治器間隔2至3周加力適宜。

在一些病例中，我們發(fā)現(xiàn)年齡與生長發(fā)育會(huì)影響牙周組織的改建，造成矯治治療失敗率升高。兒童牙齒處于乳牙期時(shí)生長速度快，頜骨可塑能力強(qiáng)，有利于牙齒的矯治，因此對(duì)于兒童的正畸治療，應(yīng)根據(jù)其牙齒的生長規(guī)律，只需施加較輕的矯治力即可在短時(shí)間內(nèi)引起明顯的組織改變，在乳牙根已開始吸收，恒牙根尚未完全形成時(shí)，施力應(yīng)多加注意，否則會(huì)加速乳牙根吸收造成乳牙過早脫落[13]。成人矯治治療中對(duì)于機(jī)體的骨代謝和骨改建我們也要有所了解和掌控。正畸治療的生物學(xué)基礎(chǔ)指出，骨的生長與代謝直接或間接的影響頜骨與牙槽骨改建，也影響正畸治療的效果，骨代謝受機(jī)體多種激素和維生素等的控制與調(diào)節(jié)[14-18]。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，由于骨轉(zhuǎn)換加快骨質(zhì)密度降低，正畸治療也更容易引起牙周組織反應(yīng)加劇導(dǎo)致牙齒松動(dòng)，所以臨床加力更應(yīng)遵循輕力和間斷加力原則，保護(hù)牙齒與牙周組織健康，少數(shù)患有骨鈣化異常的患者，骨密度增加，骨改建減緩，正畸治療中可能出現(xiàn)牙齒移動(dòng)緩慢或不移動(dòng)。

臨床中我們應(yīng)注意，當(dāng)正畸加力后牙齒不移動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)拍攝x線牙片，仔細(xì)檢查牙周膜間隙的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)有根骨融合現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即停止加力，對(duì)于牙周病患者應(yīng)仔細(xì)檢查牙槽骨吸收、牙齦退縮及牙周炎癥情況，牙槽骨吸收過度或處于急性期牙周炎時(shí)，正畸加力容易加重牙周組織損傷，甚至導(dǎo)致牙齒脫落，應(yīng)在炎癥得到有效控制后再開始正畸矯治治療。近年來大量的臨床實(shí)踐表明，以證實(shí)在沒有炎癥的情況下，對(duì)牙齒施加生物限度以內(nèi)的正畸力不會(huì)引起和加重牙周組織的破壞。但上述結(jié)論并不是意味我們?cè)谂R床中可放松警惕之心，做任何治療我們醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守禁忌癥。對(duì)于未經(jīng)治療的牙周炎，或經(jīng)治療但炎癥仍存在，菌斑未控制，病情仍處于活動(dòng)階段的患者，此時(shí)加以正畸力，將加重牙周炎癥，甚至惡化無法控制。此外，如果牙槽骨吸收超過根長1/2的患牙，一般并不考慮進(jìn)行正畸治療[19]。上述正畸治療后應(yīng)固定保持至少6個(gè)月，并定期復(fù)診復(fù)查隨診跟蹤記錄病情。

正畸治療中正畸裝置必須放置合理。如托槽的位置最好盡量遠(yuǎn)離牙齦緣，以利患者清除菌斑；清除多余的粘結(jié)劑，以免堆積菌斑或刺激齦緣；帶環(huán)不可探入齦下，鄰面處應(yīng)變窄且與牙面貼合等。在正畸治療中對(duì)于牙周炎患者適時(shí)囑咐患者涂用一些治療牙周炎的局部藥物，以利于患者菌斑的控制和炎癥的消除。每次復(fù)診均應(yīng)監(jiān)測(cè)菌斑的變化情況，維持在控制范圍內(nèi)，定期進(jìn)行牙周檢查和維護(hù)治療，指導(dǎo)患者正確使用正畸牙刷及鄰間隙刷[20]。存在刷牙出血和探診出血是一個(gè)重要的客觀指標(biāo)，提示需要牙周治療和強(qiáng)化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，對(duì)牙周支持組織已經(jīng)減少的患者，施力大小及方向應(yīng)特別注意，以減少牙根吸收及牙槽骨的過多吸收。矯治期間，要定時(shí)查看咬牙合 干擾以及牙過度松動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療，以保證正畸的順利進(jìn)行，停止施加矯治力后，多則保持?jǐn)?shù)月的牙齒固位后，牙周的纖維以及牙槽骨仍在進(jìn)行糾正塑造，患有牙周炎的病者還會(huì)出現(xiàn)牙齒的松動(dòng)現(xiàn)象，且正畸后組織愈合的時(shí)間更長,處于此時(shí)期的矯治患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔衛(wèi)生的清潔，定期檢查牙周情況并做相應(yīng)的治療,停止施加矯治力后的牙周情況及咬合的恢復(fù)情況的復(fù)查時(shí)間一般為3-6個(gè)月，根據(jù)有無炎癥等復(fù)發(fā)情況，實(shí)時(shí)制定符合患者自身情況的治療方式及維護(hù)手段[21]。

3 結(jié)語

綜上所述，一個(gè)正畸臨床醫(yī)師，從分析診斷到治療計(jì)劃的制定及操作再到保持階段，若不時(shí)刻牢記治療的目標(biāo)，錯(cuò)誤將難以避免。治療階段橫生枝節(jié)，結(jié)果難免令人滿意。反之，牢記治療標(biāo)準(zhǔn)，則可使治療結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)更為一致。即使需要些許的妥協(xié)，其風(fēng)險(xiǎn)還是可控，并可以與患者進(jìn)一步溝通理解，并在往后的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，大多的彎路是可以避免地。

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