石清　王穎

摘要 硝苯地平是治療高血壓的一種藥物。研究發(fā)現(xiàn)舌下含化硝苯地平有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率高。本文就1例不規(guī)范應(yīng)用硝苯地平片導(dǎo)致腦梗死患者的病例進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞 硝苯地平片；不規(guī)范應(yīng)用；腦梗死

病歷資料

患者，男，72歲。高血壓病史10余年，平素未規(guī)律服藥治療，頭昏時(shí)服用復(fù)方降壓片，癥狀緩解后則停藥，血壓最高達(dá)180/80 mmHg。發(fā)病當(dāng)日患者又感頭昏，自測血壓200/80mmHg，無頭痛、惡心、嘔吐，無言語及肢體功能障礙。自行含服硝苯地平片10 mg，1 h后患者出現(xiàn)失語、右側(cè)肢體活動不靈活，前往醫(yī)院行頭顱磁共振平掃及彌散檢查，診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。

討論

硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，通過舒張外周血管，降低外周阻力，使收縮壓及舒張壓降低。由于硝苯地平降壓效果明顯，舌下含服數(shù)分鐘起效，作用可持續(xù)4～5 h，因此曾是治療高血壓的一種常用方法。國外及國內(nèi)研究者均發(fā)現(xiàn)，舌下含化硝苯地平有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，盡管給藥劑量不大，但導(dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)5.4%～7.5%，如急性腦梗死、急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、缺血性心電圖改變、眩暈、視物模糊等。

舌下含服硝苯地平導(dǎo)致心腦不良事件的機(jī)制：①血壓驟降：正常腦血流自動調(diào)節(jié)下限血壓是60 mmHg，上限180mmHg，當(dāng)患者有腦血管器質(zhì)性改變時(shí)，腦血流自動調(diào)節(jié)下限血壓80 mmHg，上限220 mmHg。也就是說，當(dāng)血壓在60、80mmHg以下時(shí)，腦血管即收縮，腦血流減少。老年高血壓患者多存在動脈粥樣硬化及各器官潛在病變，致使血管和臟器自主調(diào)節(jié)功能降低，舌下含化硝苯地平會造成血壓驟降，此時(shí)已經(jīng)狹窄的腦動脈供血可進(jìn)一步減少，從而發(fā)生腦實(shí)質(zhì)性損害。②竊血現(xiàn)象：舌下含化硝苯地平后，外周血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，可導(dǎo)致全身血流重新分布，而有病變的血管擴(kuò)張不了，外周血管血流量增加，心臟和腦血管血流量相對減少，出現(xiàn)所謂的竊血現(xiàn)象，引起腦實(shí)質(zhì)損害和心肌缺血。③反射性心動過速：舌下含服硝苯地平引起血壓驟降，會導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，促使心動過速，增加心肌收縮力和心機(jī)耗氧量，此時(shí)已經(jīng)缺血的心肌會更加缺血。

舌下含服硝苯地平的藥動學(xué)：①舌下含服比口服吸收快：舌下含服硝苯地平20 min可達(dá)血藥峰濃度，而口服30 min達(dá)血藥峰濃度；舌下給藥2～3 min起效，口服15 min起效。②舌下含服比口服吸收多：硝苯地平口服給藥后幾乎完全吸收；由于首過效應(yīng)，口服后的生物利用度45%～56%。而舌下含服硝苯地平可以避免肝臟和腸道的首過效應(yīng)，生物利用度明顯提升。因此舌下含服比口服吸收快，且吸收量多，容易導(dǎo)致血壓驟降。

高血壓急癥的規(guī)范化治療：高血壓急癥的治療關(guān)鍵在于合理降壓，注意降壓的速度和幅度，既要避免過高血壓導(dǎo)致的靶器官損害，又要避免過度降壓后灌注壓不足導(dǎo)致的靶器官損害，平穩(wěn)過渡至長期降壓方案，逐步將血壓控制達(dá)標(biāo)。對于高血壓急癥，理想的降壓藥物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：可以靜脈給藥、起效迅速、可靈活調(diào)節(jié)藥物劑量、藥物作用時(shí)間短暫、耐受性較好、不良反應(yīng)少等。高血壓急癥的治療應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行，使用短效、可滴定的靜脈藥物使血壓逐漸降低，藥物選擇及血壓降低的速度和程度隨受累的靶器官不同而有相當(dāng)大的變化，但通常在大約1 h內(nèi)使平均動脈壓降低20%～25%較合適，24 h內(nèi)血壓≤160/100 mmHg，同時(shí)根據(jù)癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的給藥，急于使血壓降至正常是不可取的。典型的一線藥物包括硝普鈉、尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾。

雖然口服或含化短效硝苯地平能使血壓快速下降，但可導(dǎo)致急性心血管和腦血管事件（有時(shí)是致命的），因此不推薦使用。鑒于舌下含化硝苯地平片后可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，2014年《中國基層高血壓管理指南》明確指出，高血壓急癥應(yīng)慎用或不用舌下含化硝苯地平普通片。