徐其銀　黃君

摘要 目的：探討附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效。方法：收治門脈高壓患者50例，平分兩組。對照組給予附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流術(shù)，強(qiáng)化組給予附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)。結(jié)果：兩組術(shù)后門靜脈血流量和門靜脈直徑均顯著減小；強(qiáng)化組術(shù)后2周、1個月、6個月DHA及QHA與術(shù)前比較均顯著增加，且明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：施行附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)后，患者早期肝動脈血流升高，術(shù)后肝功恢復(fù)快，對肝功能有一定保護(hù)作用。

關(guān)鍵詞 附加限制環(huán)；門腔靜脈分流術(shù)；斷流術(shù)；強(qiáng)化灌注術(shù)；門靜脈高壓癥

肝硬化門脈高壓是各種原因引起的肝臟不可逆損害后的主要并發(fā)癥，可以引起側(cè)支循環(huán)開放、脾大、脾臟功能亢進(jìn)、腹水、肝昏迷等一系列繼發(fā)的病理生理改變。其中食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)50%。為更好地治療肝硬化門脈高壓，本研究在進(jìn)行附加限制環(huán)的門腔靜脈分流和賁門周圍血管離斷術(shù)的基礎(chǔ)上縫扎胃左、右動脈和胃十二指腸動脈，以增加肝動脈的灌注。

資料與方法

2010年10月-2015年10月收治肝硬化門脈高壓患者50例，所有患者均經(jīng)彩超檢查，確定為門靜脈增寬者；排除其他原因所致的門靜脈增寬及其他肝臟疾病患者。隨機(jī)分為對照組和強(qiáng)化組，各25例。對照組平均年齡41.5歲，肝功能分級（child）A級12例，B級10例，c級3例；強(qiáng)化組平均年齡39.8歲，Child A級13例，B級8例，c級4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

手術(shù)方法：對照組給予附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流術(shù)治療，強(qiáng)化組給予附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)Child分級分別進(jìn)行對癥治療，保證所有患者均達(dá)到Child A級后再行手術(shù)治療。②手術(shù)操作：兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。麻醉成功后，患者平臥，取上腹部“人”字形切口，逐層切開進(jìn)入腹腔。附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流術(shù)：結(jié)扎脾動脈，然后切斷脾周韌帶，游離脾蒂，切除脾臟，結(jié)扎脾動脈和脾靜脈，脾血經(jīng)處理后回輸；顯露肝十二指腸韌帶，顯露肝下下腔靜脈，用無損傷三葉鉗夾住腔靜脈前內(nèi)側(cè)壁和門靜脈后外側(cè)壁，剪去部分血管壁，用5-0 Prolene線連續(xù)縫合；取直徑0.15 cm的硅膠管，內(nèi)穿1根1-0絲線，將其環(huán)形固定于吻合口上；調(diào)節(jié)該環(huán)大小，使自由門脈壓（FPP）下降約25%。肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)：將肝總動脈旁淋巴結(jié)翻起，顯露肝總動脈、肝固有動脈，切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，并沿肝總動脈向左，顯露胃左動脈、靜脈，分別予以切斷；沿賁門周圍游離胃壁和食管下段，切斷上行的高位食管支。③術(shù)后處理：所有患者均進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)直至生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)出。同時給予抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液治療，補(bǔ)液量要根據(jù)尿量和CVP嚴(yán)格控制。

觀察指標(biāo)：于術(shù)前1 d、術(shù)后2周、1個月、6個月分別查肝動脈和門脈彩超，了解肝臟血流動力學(xué)變化，評價患者肝功能改善情況，主要包括門靜脈直徑（DPV）、門靜脈血流量（QPV）、肝動脈直徑（DHA）、肝動脈血流量（QHA）。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)用統(tǒng)計軟件SPSS10.0進(jìn)行方差分析，各組計量資料結(jié)果用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為a=0.05。

結(jié)果

一般情況：所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無死亡病例。

兩組術(shù)前及術(shù)后不同時間肝臟血流動力學(xué)比較：兩組術(shù)后QPV和DPV均顯著減?。≒<0.05），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組術(shù)后1個月、6個月DHA及術(shù)后6個月QHA與術(shù)前比較均顯著增加（P<0.05）；強(qiáng)化組術(shù)后2周、1個月、6個月DHA及QHA與術(shù)前比較均顯著增加（P<0.05）；且強(qiáng)化組術(shù)后2周、1個月、6個月DHA及QHA均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

討論

分流與斷流以及斷流加分流術(shù)，雖能降低門脈壓，但術(shù)后均降低肝臟血流灌注，對改善肝功作用欠佳。肝臟血流雖然由門靜脈和肝動脈共同提供，但是肝動脈血氧含量明顯高于門靜脈，而且肝臟的血氧供應(yīng)約1/2來源于肝動脈。因此術(shù)后早期恢復(fù)肝臟血流灌注，對患者肝功能恢復(fù)及身體康復(fù)具有重要的意義。

肝血流動力學(xué)狀況是影響肝功能的重要因素。韓冰的研究結(jié)果顯示，肝功能與門靜脈血流量及門靜脈壓力呈負(fù)相關(guān)，適度降低門靜脈壓力，有助于提高肝血流灌注，改善肝功能。本試驗中兩組術(shù)后任意時間點(diǎn)的QPV及DPV與術(shù)前1 d相比均明顯降低（P<0.05），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見兩種術(shù)式均可有效緩解門靜脈的回流阻力和高血流狀態(tài)，有助于降低遠(yuǎn)期再出血率。強(qiáng)化組術(shù)后任意時間點(diǎn)的DHA及QHA均較術(shù)前2周明顯增加，且均顯著高于對照組（P<0.05），說明強(qiáng)化組患者術(shù)后肝血容量增加情況優(yōu)于對照組；強(qiáng)化肝動脈灌注可以使肝臟整體及儲備等相關(guān)功能得到改善，隨著肝動脈供血的代償，肝血容量顯著地增加，在一定程度上有助于恢復(fù)肝功能。

綜上所述，在有效地控制門脈壓力的同時增加肝動脈的血流量可以盡快恢復(fù)肝功能，因此附加限制環(huán)的門腔靜脈分流加斷流和肝動脈強(qiáng)化灌注術(shù)治療門靜脈高壓癥是一種切實(shí)可行的手術(shù)方式，可能會成為以后門脈高壓癥手術(shù)治療的優(yōu)選方式。endprint