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        盆腔結(jié)核致原發(fā)性閉經(jīng)超聲表現(xiàn)一例

        2018-02-23 05:42:04張琴周一敏
        浙江臨床醫(yī)學(xué) 2018年12期
        關(guān)鍵詞:暗區(qū)光斑宮腔

        張琴 周一敏?

        作者單位:310000 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

        1 臨床資料

        患者,女,18歲,有性生活史,月經(jīng)未來潮。以原發(fā)性閉經(jīng),周期性腹痛4年就診。4年前無明顯誘因周期性下腹痛,周期為1個(gè)月左右,盆腔影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。查體:第二性征發(fā)育,外陰、宮頸發(fā)育可,子宮后位,略小。實(shí)驗(yàn)室檢查性激素水平正常。

        超聲檢查:子宮大小3.5cm×3.4cm×3.3cm,內(nèi)膜厚約0.26cm(雙層),近內(nèi)口處宮腔與宮頸管連續(xù)性似中斷;宮壁近宮腔處見多枚針尖樣強(qiáng)光斑(見圖1),右后壁及右側(cè)壁肌層內(nèi)各見一不整形暗區(qū),液稠,其周邊均見多枚散在強(qiáng)光斑,右后壁處暗區(qū)似與宮腔相通(見圖2、3);雙卵巢回聲無殊;緊貼左卵巢旁及一囊性回聲,壁厚,內(nèi)液稠,囊內(nèi)見強(qiáng)回聲,囊壁及強(qiáng)回聲未見明顯血流(見圖4);右卵巢旁及一囊性回聲,壁薄,內(nèi)液清亮(見圖5);盆腔見大量游離液體,較深處3.7cm。超聲提示:內(nèi)膜菲薄伴宮壁內(nèi)暗區(qū)(宮腔形態(tài)異常);雙卵巢旁包塊;盆腔積液;盆腔結(jié)核考慮。

        盆腔MRI增強(qiáng)檢查:宮頸管自外口向上約3.5cm處呈盲端改變,約內(nèi)口處,宮腔顯示左右各一,大小分別約1.8cm(右)、1.0cm(左),提示子宮畸形考慮(見圖6);右側(cè)宮腔內(nèi)積血;雙側(cè)卵巢及輸卵管積血考慮。臨床進(jìn)一步檢查:結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(PPD)呈陽(yáng)性,血結(jié)核抗體呈陰性,結(jié)核桿菌斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(TSPOT)呈陽(yáng)性。

        臨床考慮盆腔結(jié)核,遂行宮腹腔鏡手術(shù),術(shù)后臨床診斷:子宮內(nèi)膜結(jié)核,雙輸卵管結(jié)核,左輸卵管積水,宮腔粘連,宮頸內(nèi)口閉鎖,宮壁干酪樣壞死病灶。

        圖1 陰道超聲示宮壁近宮腔處多個(gè)針尖樣強(qiáng)光斑(箭頭示)

        圖2 右后壁肌層內(nèi)一不整形暗區(qū),內(nèi)液稠,其周邊見多枚散在強(qiáng)光斑,似與宮腔相通

        圖3 右側(cè)壁肌層內(nèi)一不整形暗區(qū),內(nèi)液稠,其周邊均見多枚散在強(qiáng)光斑

        圖4 緊貼左卵巢旁囊性回聲,壁厚,內(nèi)液稠,囊內(nèi)見強(qiáng)回聲,囊壁及強(qiáng)回聲未見明顯血流

        圖5 右卵巢旁囊性回聲,內(nèi)液清亮

        圖6 盆腔MRI增強(qiáng)宮腔顯示左右各一(箭頭示)

        2 討論

        原發(fā)性閉經(jīng)的病因根據(jù)病變部位,可以分為下丘腦性、垂體性、卵巢性、子宮性以及下生殖道性閉經(jīng)[1-2]。本病例患者第二性征發(fā)育、外陰及宮頸無殊,可排除下丘腦性、垂體性、下生殖道性閉經(jīng);雙卵巢未見異常、性激素正常可排除卵巢性閉經(jīng);而子宮宮腔異常及雙卵巢旁包塊提示為子宮性閉經(jīng)。

        子宮性原發(fā)性閉經(jīng)主要原因有苗勒管發(fā)育不全綜合征(MRKH)和雄激素不敏感綜合征,而田秦杰等[2]在原發(fā)性閉經(jīng)專題討論中提到,如在初潮前患子宮內(nèi)膜結(jié)核可發(fā)生原發(fā)性閉經(jīng)。但是國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)罕見報(bào)道主訴有原發(fā)閉經(jīng)。盆腔結(jié)核是指由結(jié)核分支桿菌引起的女性生殖器炎癥。以輸卵管結(jié)核最為常見,其次為子宮內(nèi)膜結(jié)核。臨床癥狀主要有不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜痛、全身癥狀等。本病例患者全身癥狀不明顯,以原發(fā)性閉經(jīng)及周期性腹痛為主要癥狀,故早期檢查未考慮結(jié)核。

        結(jié)核病理改變主要有滲出、增殖粘連、干酪樣壞死,病理演變過程復(fù)雜多樣,導(dǎo)致盆腔結(jié)核二維超聲圖像表現(xiàn)的不典型性及多樣性變化。內(nèi)膜病變?cè)缙谧訉m內(nèi)膜充血,超聲表現(xiàn)為不規(guī)則增厚,伴回聲增強(qiáng)不均;晚期內(nèi)膜破壞嚴(yán)重,疤痕形成,表現(xiàn)為內(nèi)膜菲薄,宮腔形態(tài)改變;常伴有多發(fā)鈣化[3-4]。宮壁病變依據(jù)病理類型不同回聲表現(xiàn)多樣性,可實(shí)性、囊性、混合性,同時(shí)伴發(fā)多枚或片狀強(qiáng)回聲[5]。輸卵管病變表現(xiàn)為輸卵管回聲增粗、形態(tài)不規(guī)則、管壁增厚、毛糙、內(nèi)部回聲異常[4]。

        本例患者原發(fā)性閉經(jīng)及周期性腹痛病史4年,但4年前影像學(xué)檢查無明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),分析與子宮內(nèi)膜破壞不明顯有關(guān)。此次入院MRI僅考慮子宮畸形,分析MRI顯現(xiàn)對(duì)于宮腔及宮壁鈣化的敏感性較低,故診斷未考慮結(jié)核。而超聲檢查除顯示內(nèi)膜非薄,宮壁及附件區(qū)囊性回聲包塊外,在多處病灶內(nèi)均可見考慮為鈣化的強(qiáng)回聲光斑,結(jié)合患者主訴、體征,超聲初步診斷為盆腔結(jié)核。

        青春期婦女結(jié)核發(fā)病率相對(duì)較低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,但病變破壞子宮內(nèi)膜,可導(dǎo)致原發(fā)閉經(jīng)及不孕等,影響患者身心健康。對(duì)于原發(fā)閉經(jīng)同時(shí)超聲檢查內(nèi)膜回聲有改變的患者,需考慮結(jié)核診斷,以減少誤診,及早治療。

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