韓玉琴 夏引芳? 葛文賢 宋愛(ài)華 顧柳娜

糖尿病是以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，其患病率、致死率和致殘率已位居非傳染性疾病第三位［1］。臨床以胰島素注射作為補(bǔ)充及替代治療糖尿病的重要手段，使用胰島素筆人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)90%。規(guī)范胰島素注射技術(shù)，對(duì)良好的血糖控制具有重要作用。隨著人口老齡化和生活方式的改變，老年人（＞60歲）糖尿病發(fā)病率已逾20.4%［2］，老年人糖尿病患者雖在醫(yī)院接受專職護(hù)士規(guī)范注射胰島素的教育，但由于理解力和記憶力差等因素，對(duì)規(guī)范注射存在知識(shí)盲點(diǎn)和缺陷，導(dǎo)致大部分患者對(duì)胰島素使用的認(rèn)知不足、注射技術(shù)掌握不全，院外血糖控制不佳，血糖達(dá)標(biāo)率只有37%［3］。延伸護(hù)理是美國(guó)老年護(hù)理協(xié)會(huì)倡導(dǎo)的院外護(hù)理行為［4］，彌補(bǔ)患者從醫(yī)院-家庭-社區(qū)醫(yī)療護(hù)理的脫節(jié)狀態(tài)。本研究實(shí)施延伸護(hù)理服務(wù)在老年糖尿病患者胰島素規(guī)范注射中的應(yīng)用，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在2016年1至12月本院內(nèi)分泌科門診和住院的，初次診斷老年2型糖尿病患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］確診為2型糖尿病，首次應(yīng)用胰島素筆，裸眼視力≥4.0，≥60歲老年糖尿病患者；意識(shí)清楚，良好的溝通能力，認(rèn)知無(wú)障礙，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：裸眼視力＜4.0、有精神障礙、生活不能自理者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY201404），所有患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例。在實(shí)施過(guò)程中，觀察組退出4例（腫瘤2例、腦梗死2例），對(duì)照組退出5例（遷徙3例、腫瘤2例），脫落率分別為7%和9%，最終完成觀察組51例、對(duì)照組50例。觀察組中男27例，女28例；年齡60～74歲，平均（64.05±8.16）歲；受教育程度：初中以下36例，初中及以上15例。對(duì)照組中男29例，女26例；年齡60～73歲，平均（63.87±8.25）歲；受教育程度：初中以下37例，初中及以上14例。兩組患者在一般資料（性別、年齡、病程等）、臨床觀察指標(biāo)等方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用糖尿病常規(guī)出院健康教育。患者在出院前2d由責(zé)任護(hù)士個(gè)體化評(píng)估和健康指導(dǎo)，并告知糖尿病專職教育護(hù)士，建立健康檔案。教育護(hù)士根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）［5］和中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2011）［6］制定教育內(nèi)容，涵蓋糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、胰島素規(guī)范注射、心理干預(yù)、自我管理、低血糖預(yù)防等。每月課堂教育30min和胰島素注射個(gè)體化示范指導(dǎo)15min，每次安排6～10人，研究期間6個(gè)月均采用生活行為及藥物治療干預(yù)。發(fā)放糖尿病健康教育手冊(cè)，每月電話隨訪。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上成立延伸護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)。（1）成立延伸護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)：由內(nèi)分泌護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員11名（糖尿病專職護(hù)士3名、營(yíng)養(yǎng)師1名、內(nèi)分泌醫(yī)師1名、社區(qū)護(hù)士6名）（要求：自愿參加、專業(yè)責(zé)任心強(qiáng)；良好的溝通表達(dá)能力）。具體職責(zé)：護(hù)士長(zhǎng)全面實(shí)施織管理，制定延伸護(hù)理服務(wù)的流程，協(xié)調(diào)解決問(wèn)題等；糖尿病專職護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)護(hù)士糖尿病知識(shí)和技能培訓(xùn)考核；醫(yī)師負(fù)責(zé)修訂健康指導(dǎo)方案，解答疑難問(wèn)題；社區(qū)護(hù)士家庭訪視；營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)。建立延伸護(hù)理教育團(tuán)隊(duì)微信群，方便交流指導(dǎo)，確保服務(wù)有效。（2）實(shí)施延伸護(hù)理方案：①家庭訪視。由糖尿病專職護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師在患者出院后第3天及第2周家庭訪視，以后1次/月。訪視內(nèi)容：A：護(hù)士個(gè)體化評(píng)估教育：家人的支持程度、糖尿病知識(shí)掌握程度、胰島素規(guī)范注射示教和回示教等，示教時(shí)注重胰島素規(guī)范注射九步驟，詳細(xì)講解重點(diǎn)難點(diǎn)，指導(dǎo)過(guò)程中要求充分調(diào)動(dòng)患者積極性?；厥窘讨攸c(diǎn)找出患者對(duì)胰島素注射技術(shù)操作薄弱環(huán)節(jié)和誤區(qū)，及時(shí)指導(dǎo)糾正，患者克服緊張心理，易于掌握胰島素注射技術(shù)。發(fā)放胰島素輪換注射演示盤。B：醫(yī)生個(gè)體化制訂干預(yù)方案，調(diào)整藥物治療方案。C：營(yíng)養(yǎng)師：個(gè)體飲食指導(dǎo)，控制總熱量、均衡飲食、食物多樣化。②電話隨訪：第1～2個(gè)月隨訪1次/2周，第3～6個(gè)月隨訪1次/月。了解病情，評(píng)估患者遵醫(yī)行為、健康問(wèn)題的咨詢。設(shè)立治療的目標(biāo)計(jì)劃，每次隨訪評(píng)估患者是否已完成治療目標(biāo)。③社區(qū)健康講座：團(tuán)隊(duì)每月在社區(qū)采用多媒體圍繞“五架馬車”進(jìn)行多種形式教育，監(jiān)測(cè)血糖和血壓。④建立廣泛社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)：如糖尿病俱樂(lè)部、糖尿病護(hù)理門診、同伴支持互動(dòng)式教育，居住同一社區(qū)病友間結(jié)對(duì)，經(jīng)驗(yàn)分享合理飲食、規(guī)范注射胰島素、血糖監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥并結(jié)伴運(yùn)動(dòng)，避免或減少跌倒和低血糖事件的發(fā)生，共同管理好疾病。

1.3 資料收集 （1）問(wèn)卷調(diào)查：采用胰島素規(guī)范注射的知信行問(wèn)卷［7］。包括胰島素注射相關(guān)知識(shí)（8個(gè)條目）、態(tài)度（9個(gè)條目）、行為（3個(gè)條目）3個(gè)維度20個(gè)條目。內(nèi)容效度0.90，重測(cè)信度0.82，內(nèi)部一致性Cronbach's a系數(shù)3個(gè)維度分別為0.77，0.71和0.85，總Cronbach's a系數(shù)為0.82。干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月由研究者親自發(fā)放問(wèn)卷并回收。本研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核并合格，在干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月發(fā)放問(wèn)卷，所有問(wèn)卷由患者獨(dú)立填寫，不會(huì)填寫者由被調(diào)查對(duì)象口述，研究人員復(fù)述后填寫并當(dāng)場(chǎng)回收。干預(yù)前后由研究人員按要求做好血標(biāo)本的采集，在本院實(shí)驗(yàn)室完成。（2）糖化血紅蛋白水平（HbA1c）：依據(jù)2013年的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》［5］，HbA1c控制目標(biāo)為＜7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后胰島素規(guī)范注射知信行比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后胰島素規(guī)范注射知信行比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者干預(yù)前后HbA1c比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月HbA1c比較［%，（x±s）］

3 討論

胰島素治療結(jié)合有效的健康教育是血糖控制的重要手段。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是使用胰島素治療的重要環(huán)節(jié)，而診治初期老年糖尿病患者，由于其接受和理解能力均較差，對(duì)胰島素注射相關(guān)知識(shí)和技能的缺乏，疾病重視程度低。延伸護(hù)理是基于人文關(guān)懷和整體護(hù)理理論［8］，通過(guò)家庭訪視、電話隨訪、社區(qū)教育講座等，將規(guī)范胰島素注射作為切入點(diǎn)，循序漸進(jìn)強(qiáng)化糖尿病自我管理的知識(shí)，為出院患者提供長(zhǎng)期堅(jiān)持行為改變的外圍環(huán)境。本資料結(jié)果顯示：干預(yù)3個(gè)月時(shí)兩組患者規(guī)范注射胰島素知識(shí)、態(tài)度、行為較干預(yù)前有所提高（P＜0.05），干預(yù)6個(gè)月與對(duì)照組比較提高明顯（P＜0.01）。通過(guò)家庭訪視胰島素規(guī)范注射示教和回示教，教育者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。如：針對(duì)老年人容易忘記胰島素是否已注射，贈(zèng)送臺(tái)歷方便每天打勾記錄。注射前漏排氣、同一部位反復(fù)注射、拔針后針尖漏液等問(wèn)題和患者一起分析利弊，避免因不規(guī)范的注射而導(dǎo)致對(duì)血糖的影響。針對(duì)針頭重復(fù)使用率高的問(wèn)題，本研究一方面強(qiáng)化初期老年糖尿病患者胰島素注射的技能管理，從信念上認(rèn)同規(guī)范操作的重要性；另一方面開展同伴間督導(dǎo)，并獲得家人的支持，加強(qiáng)每次更換針頭優(yōu)點(diǎn)和重復(fù)使用針頭危害性教育，體現(xiàn)了延伸護(hù)理的必要性。

糖尿病是一種慢性終身性的疾病，血糖控制不良會(huì)引起心血管、眼、腎臟、神經(jīng)等并發(fā)癥。住院期間患者在專職護(hù)士的督導(dǎo)下大多能遵醫(yī)囑治療，但是在出院后其遵醫(yī)程度明顯下降。因此迫切需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，使患者掌握疾病知識(shí)，建立自我管理行為，有效預(yù)防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生。延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)每月家庭訪視，通過(guò)個(gè)體化評(píng)估，互動(dòng)健康教育，能隨時(shí)糾正患者存在的誤區(qū)，并充分調(diào)動(dòng)患者及家屬主動(dòng)性，確?；颊咴诔鲈汉竽艿玫綄I(yè)的指導(dǎo)和幫助。干預(yù)6個(gè)月時(shí)，兩組患者HbA1c觀察組較對(duì)照組下降（P＜0.01）。這與患者自我管理健康行為的建立，良好的遵醫(yī)行為密切相關(guān)。

糖尿病已納入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，但隨著糖尿病發(fā)病率快速上升，僅有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能滿足疾病上升的護(hù)理需求。組建多學(xué)科延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核，明確職責(zé)，教育護(hù)士根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）和中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南，制作健康教育課件，傳授糖尿病知識(shí)和技能，醫(yī)生予以技術(shù)性的指導(dǎo)和解答疑難問(wèn)題，營(yíng)養(yǎng)師予個(gè)體化飲食干預(yù)，社區(qū)護(hù)士家庭訪視，使患者心理得到慰藉，獲得糖尿病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)；建立微信群，能獲取最新的治療護(hù)理信息，指導(dǎo)患者改變不良生活方式。護(hù)士及時(shí)了解患者出院后的遵醫(yī)行為和延伸護(hù)理的效果，互動(dòng)性強(qiáng)。

綜上所述，組建多學(xué)科延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)服務(wù)于診治初期老年糖尿病患者，通過(guò)示教和回示教，患者規(guī)范胰島素注射，拓展患者及家屬參與自我管理，使患者在出院后能得到整體、連續(xù)、協(xié)調(diào)性的護(hù)理服務(wù)。但由于糖尿病是慢性終身性疾病，需要長(zhǎng)期自我管理行為的約束，本研究因人力的影響，樣本量較少，干預(yù)短，所以對(duì)其遠(yuǎn)期的影響不可預(yù)見(jiàn)。下一步研究可擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，健全規(guī)范延伸護(hù)理小組體系，以證實(shí)延伸性護(hù)理對(duì)糖尿病患者的實(shí)施效果，使結(jié)果更具說(shuō)服力。