胡慧 姚枝萍 高智峰?

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LEASO）是最常見的下肢血管病變之一，隨著年齡的遞增，發(fā)病率逐漸增高，＞60歲的患者更為多見［1］。LEASO明確診斷通常需依賴下肢動(dòng)脈CTA檢查［2］。隨著下肢動(dòng)脈CTA檢查在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑的使用逐漸增多，碘對(duì)比劑使用相關(guān)的腎功能損害日益引起臨床重視。高濃度對(duì)比劑會(huì)增加碘的攝入量使對(duì)比劑腎病的發(fā)生率上升，最大程度降低對(duì)比劑濃度、對(duì)比劑用量，一直是醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。在不影響診斷的基礎(chǔ)上，為了降低其醫(yī)源性損傷，合理的減少對(duì)比劑使用劑量及濃度具有重要意義。本實(shí)驗(yàn)對(duì)不同濃度對(duì)比劑行下肢動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量分別比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2015年6月至2017年12月期間擬行下肢動(dòng)脈CTA患者112例，其中男63例，女49例；年齡45～84歲，平均（67.3±7.2）歲。根據(jù)對(duì)比劑濃度隨機(jī)分為4組，分別為對(duì)照組（350mgI/ml）、A組（300mgI/ml）、B組（240mgI/ml）及C組（200mgI/ml），每組各28例。各組患者均具有下肢動(dòng)脈CTA檢查的適應(yīng)證并征得患者知情授權(quán)且年齡、體重、身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 112例患者下肢動(dòng)脈CTA檢查均采用GE 64層Lightspeed VCT。檢查方法：仰臥位，雙手置于頭頂，足先進(jìn)，足部固定于內(nèi)翻位，平靜呼吸，掃描范圍從雙側(cè)腎動(dòng)脈水平至足底。對(duì)比劑用藍(lán)色或紅色靜脈留置針由前臂靜脈注射，流速4ml/s。使用雙筒高壓注射器，A筒為對(duì)比劑，用量為1.5ml/kg；B筒為生理鹽水40ml；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200MAS，掃描層厚3mm，重建層厚0.625mm，準(zhǔn)直器寬40mm×0.625mm，掃描野Large Body，矩陣512×512。使用對(duì)比劑檢測(cè)自動(dòng)觸發(fā)掃描，設(shè)時(shí)間-密度監(jiān)測(cè)層于腎動(dòng)脈水平，設(shè)置閾值約100Hu，對(duì)比劑注射結(jié)束后即以同流速繼續(xù)注射生理鹽水40ml。觀察范圍：從腹主動(dòng)脈中下段、髂總動(dòng)脈、股動(dòng)脈至腓動(dòng)脈及脛前、脛后動(dòng)脈。采集原始數(shù)據(jù)后，傳至AW4.7工作站采用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）、表面遮蔽顯示（SSD）等技術(shù)重建并后處理及評(píng)分。評(píng)價(jià)方法：由2位放射科主治醫(yī)師和1位血管科副主任醫(yī)生采用雙盲法閱片并評(píng)級(jí)、評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用5分制［3］：4分：血管輪廓銳利清晰，圖像質(zhì)量好，信號(hào)均勻，完全符合診斷要求；3分：血管邊緣輪廓清楚顯示，或有少許毛糙，圖像質(zhì)量良好，信號(hào)較均勻，符合診斷要求；2分：血管能顯示，邊緣模糊，圖像質(zhì)量一般，但不影響診斷分析。1分：血管僅可以辨認(rèn)，信號(hào)不均勻，圖像質(zhì)量較差，不符合診斷要求；0分：圖像質(zhì)量差，血管未顯示，完全不能用于診斷分析。信號(hào)強(qiáng)度（SI）測(cè)定：最大密度投影3D-MIP是利用容積數(shù)據(jù)中在視線方向上CT最高的全部像素進(jìn)行成像并重建而成，能夠真實(shí)地反映組織的密度差異，清楚地顯示造影劑強(qiáng)化的血管形態(tài)、異常改變及血管壁鈣化的情況，因在3D-MIP圖像上不能直接測(cè)量CT值，故運(yùn)用Release-bone軟件利用圖像灰度值分別對(duì)各段動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)測(cè)，每隔0.5cm各取一個(gè)興趣點(diǎn)進(jìn)行測(cè)定，并將各點(diǎn)的平均值作為該段動(dòng)脈的信號(hào)強(qiáng)度［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。SI比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，圖像質(zhì)量使用非參數(shù)獨(dú)立樣本Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組腹主動(dòng)脈下段至小腿動(dòng)脈全景MIP圖像質(zhì)量比較 A、B兩組評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組評(píng)分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組腹主動(dòng)脈至小腿足底動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)分比較［n（%）］

2.2 各段動(dòng)脈圖像質(zhì)量比較分析 見表2。

表2 各段動(dòng)脈的圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果［分，（x±s）］

2.3 各段動(dòng)脈圖像信號(hào)強(qiáng)度分析比較 見表3。

表3 四組各段動(dòng)脈信號(hào)強(qiáng)度比較［分，（x±s）］

2.4 下肢動(dòng)脈CTA顯影 見圖1。

圖1 下肢動(dòng)脈CTA顯影圖。A：對(duì)照組患者（4分）；B：A組患者（3分）；C：B組患者（2分）；D：C組患者（1分）

3 討論

LEASO是外周動(dòng)脈硬化所致管腔狹窄或閉塞引起的下肢缺血性疾病，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢間歇性跛行、缺血性疼痛、肢體壞死等［5］。糖尿病、高脂血癥等多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致 LEASO患者逐漸增加，CTA檢查目前是篩選、診斷及術(shù)后隨訪的首選方法，具有安全無創(chuàng)、快速成像、高空間分辨率、圖像清晰直觀等較多優(yōu)點(diǎn)［6］。但目前CTA顯影機(jī)制依賴于碘對(duì)比劑，關(guān)于碘對(duì)比劑腎毒性的相關(guān)機(jī)制，其所造成的腎臟損傷及對(duì)比劑腎病逐漸成為急性腎損傷的主要原因，已經(jīng)引起廣泛關(guān)注［7］。目前研究表明，除外對(duì)比劑滲透壓因素，粘稠度亦是決定對(duì)比劑腎病發(fā)病率不可忽視的因素［8］。曹丹慶等［9］主張對(duì)比劑使用劑量只要能明確診斷即可，盡量少用。隨著下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率的逐年上升，下肢動(dòng)脈CTA作為主要檢查方法已廣泛運(yùn)用，如何減少對(duì)比劑的用量是臨床研究的主要方向，查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)降低對(duì)比劑濃度檢查下肢動(dòng)脈CTA報(bào)道相對(duì)較少。

本資料通過分別運(yùn)用多種濃度對(duì)比劑下肢動(dòng)脈CTA的圖像質(zhì)量比較分析，結(jié)果表明A、B兩組濃度對(duì)比劑血管輪廓清晰銳利，信號(hào)均勻，圖像質(zhì)量較好，而B組較A組碘含量降低了20%，較大程度降低了對(duì)比劑引起的腎功能損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈鈣化斑的檢出率B組高于A組及對(duì)照組，但因研究的相關(guān)樣本量較少，有待于大樣本量的數(shù)據(jù)支持。因此，B組濃度對(duì)比劑臨床價(jià)值更高。C組濃度對(duì)比劑的圖像質(zhì)量較差，信噪比較低，信號(hào)欠均勻，對(duì)小腿血管特別是側(cè)支循環(huán)辨認(rèn)度不夠，存在一些不足。

綜上所述，在下肢動(dòng)脈CTA檢查中，240mgI/ml為最佳對(duì)比劑濃度，不但減少碘的攝入量，而且降低了對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及減少了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)滿足臨床診斷的需求，為臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。