劉孝國 王瑞瑜 陳燕勤 肖純 孫建良?

手術創(chuàng)傷與阿片類藥物均可導致患者痛閾下降，即痛覺過敏。痛覺過敏不僅導致術后急性疼痛控制不佳，也是術后慢性疼痛的獨立危險因素。目前臨床常用的疼痛評估方法，包括視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字等級評定表等均是患者主觀的疼痛描述，與痛閾相關性較差［1-2］。因此，需要通過定量感覺測定（QST）對患者痛閾進行測定，并據(jù)此評估患者是否出現(xiàn)痛覺過敏。胸外科術后急性疼痛較嚴重，慢性疼痛發(fā)生率較高，作者測定了胸外科手術后患者痛閾改變情況，以期對術后疼痛治療特別是胸科手術后慢性疼痛的預防提供幫助，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年1月武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺葉切除的男性患者40例。入選標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡18～60歲，無慢性疼痛史，交流無障礙患者。排除標準：體重指數(shù)（BMI）＞28，肝腎功能異常，有糖尿病、甲亢等代謝性疾病史，有嚴重心腦血管病史，有酗酒或吸毒史以及精神病或癲癇病史，近1個月接受過麻醉或手術者，對Painvision操作無法理解者。

1.2 麻醉與術后鎮(zhèn)痛 所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食，入手術室監(jiān)測血壓、氧飽和度、心電圖，常規(guī)開放動靜脈。麻醉誘導以靜脈注射丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg，行雙腔支氣管插管，維持呼氣末CO235～45mmHg，血氧飽和度（SpO2）≥95%。術中持續(xù)輸注瑞芬太尼與吸入七氟烷維持麻醉，間斷追加維庫溴銨0.03mg/kg，維持BIS值45～55之間；根據(jù)血流動力學改變調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度。預計手術結(jié)束前30min靜脈注射嗎啡0.1mg/kg鎮(zhèn)痛，術畢患者入術后蘇醒室，待患者清醒后進行疼痛評分，如疼痛VAS＜3分，接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；如疼痛VAS＞3分，則再次追加嗎啡0.05mg/kg，每間隔15min進行疼痛評分，直至疼痛VAS＜3分，接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。所有患者的術后鎮(zhèn)痛藥物配置與輸注參數(shù)均相同。在手術與麻醉過程中，如出現(xiàn)大出血、嚴重過敏反應，困難氣道等麻醉手術相關并發(fā)癥，則終止觀察。

1.3 觀察指標 術前1d與麻醉蘇醒后30min、24h、48h分別采用Painvision體感誘發(fā)電位刺激儀（日本NIPRO公司）測定患者電刺激痛閾（PD），測量受試者感受到的刺激電流的最小值即為電流感知閾值（CPT），增大電流，當受試部位所感受到的電流刺激達到患側(cè)的疼痛強度時，按下按鈕，此時所測值即為疼痛等效電流（PEC），兩數(shù)據(jù)各測量3次，取平均值，PD=100×（PEC-CPT）/CPT。采用電子Vonfrey纖維（法國Bioseb公司），手術切口旁5cm與對側(cè)胸壁手術切口對應處機械痛閾。在痛閾測定完成后，采用VAS評分評估患者主觀疼痛強度；記錄患者術后48h內(nèi)的累計阿片類藥物消耗量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用prism5.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；機械痛閾、PD和VAS評分間的關系采用直線相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 VAS與PD的關系：y=1.083x+67.01，r=0.08

2 結(jié)果

所有40例患者均完成了數(shù)據(jù)收集。與基礎值相比，術后各觀察時間點手術切口旁與對側(cè)胸壁PD與機械痛閾均下降（P＜0.05）（見表1）。PD與VAS評分，機械痛閾與VAS評分間均無明顯相關性（r分別為0.25與0.21；P均＞0.05）（見圖1、2）。PD與機械痛閾呈正相關（r=0.95）（見圖3）。PD、機械痛閾與阿片類藥物消耗量之間呈正相關（r=0.71與0.65）（見圖4、5）。

表1 術前與術后痛閾的比較（x±s）

圖2 VAS與機械痛閾的關系：y=0.169x+27.8，r=0.07

圖3 機械痛閾與PD的關系：y=0.335x + 5.682，r=0.86

圖4 機械痛閾與阿片類藥物消耗量的關系：y=0.967x+8.229，r=0.71

圖5 PD與阿片類藥物消耗量的關系：y=0.332x+13.2，r=0.65

3 討論

痛覺過敏是指機體痛閾降低，亦即閾下刺激誘發(fā)出疼痛感覺。痛覺過敏與傷害性刺激誘發(fā)的外周與中樞感覺神經(jīng)敏化關系密切，不僅導致術后急性疼痛控制不佳，還是術后慢性疼痛的獨立危險因素［2］。

痛覺過敏可分為原發(fā)性痛覺過敏與繼發(fā)性痛覺過敏，分別反映了外周敏化與中樞敏化。手術過程中，組織損傷、炎癥反應與阿片類藥物不僅作用于初級感覺神經(jīng)元，使初級感覺神經(jīng)元興奮性增加，損傷組織附近的痛覺過敏區(qū)域擴大（原發(fā)性痛覺過敏）；在傷害性刺激作用下初級感覺神經(jīng)元還釋放一系列神經(jīng)遞質(zhì)/調(diào)質(zhì)與炎癥因子作用于脊髓的次級感覺神經(jīng)元，增強次級感覺神經(jīng)元的興奮性，導致痛敏區(qū)域的進一步擴大，在遠離損傷區(qū)域的部位出現(xiàn)痛閾下降現(xiàn)象［3］。本資料發(fā)現(xiàn)，在胸科手術后，切口旁與對側(cè)胸壁機械痛閾與PD均下降，表明胸科手術后患者不僅出現(xiàn)了原發(fā)性痛覺過敏還出現(xiàn)了繼發(fā)性痛覺過敏現(xiàn)象。胸科手術創(chuàng)傷較大，術中刺激強，加之術中拉鉤、術后胸引管等壓迫牽拉肋間神經(jīng)和胸膜等，常需要使用較多的阿片類藥物方能有效抑制應激反應，這些因素都是導致術后痛覺過敏的重要因素。

本資料結(jié)果顯示，VAS評分與PD、機械痛閾無相關性。VAS評分是臨床常用的疼痛評估方法，有賴于患者對自身感受的疼痛強度進行描述，但是患者的主觀痛覺強度受到心理狀態(tài)、情緒、個人經(jīng)驗、認知能力、鎮(zhèn)痛藥物的治療效果等多種因素的影響［4］。例如，緩解疼痛伴隨的緊張焦慮情緒可明顯降低患者的疼痛強度；心理暗示不僅增強安慰劑的鎮(zhèn)痛作用，還可明顯降低甚至取消芬太尼的鎮(zhèn)痛效果［5］。在基礎研究中，由于實驗動物不能進行語言表達，作者采用測定痛閾的方法反映受試動物的疼痛強度，得到的結(jié)果與人類主訴的疼痛強度之間的關系如何，目前尚無定論［6］。這也可能是疼痛相關動物實驗結(jié)果不能完全解釋臨床圍術期鎮(zhèn)痛與VAS評分的一個原因。本資料結(jié)果說明VAS評分不能反映患者痛閾的改變，對痛覺過敏的評估需要進行定量感覺測定。

作者進一步發(fā)現(xiàn)，雖然痛閾改變與VAS評分間無相關性，但是與術后阿片類藥物的消耗量之間呈正相關。與VAS評分相比，PD與機械痛閾直接反應了患者痛閾的改變。胸科手術患者術后不僅出現(xiàn)了原發(fā)性痛覺過敏現(xiàn)象，還出現(xiàn)了繼發(fā)性痛覺過敏現(xiàn)象，表明手術刺激、阿片類藥物等因素導致感覺神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，出現(xiàn)了外周與中樞敏化，而這些因素都可導致阿片類藥物的耐受，可能是胸科手術患者術后痛閾下降與阿片類藥物使用量增加的主要原因。由于單純VAS評分不能反映痛覺過敏的情況，因此，對于術后阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，應該考慮測定患者痛閾，對存在明顯痛覺過敏現(xiàn)象的患者加用神經(jīng)阻滯、非甾體抗炎藥物等方法改善鎮(zhèn)痛效果。