黃漢揚(yáng) 黃靜吟 肖力 萬(wàn)德炎

（廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院普外科 汕尾516600）

化療是臨床治療乳腺癌的重要手段之一，由于化療所需時(shí)間常達(dá)3～6個(gè)月之久，患者常需留置導(dǎo)管，而置管期間患者易發(fā)生血管炎等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者帶管舒適度[1]。經(jīng)外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術(shù)（PICC）和超聲引導(dǎo)下植入式靜脈輸液港（IVAP）是臨床上應(yīng)用較廣泛的深靜脈導(dǎo)管留置方式。本研究旨在探討IVAP應(yīng)用于乳腺癌化療患者的可行性與安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2018年6月于我院接受化療的80例乳腺癌患者的病例資料作回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理等各項(xiàng)檢查符合乳腺癌的診斷，處于 N1～N3期[2]；（2）均需行深靜脈置管化療；（3）患者知情同意，且研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重并發(fā)癥等晚期患者；（2）無(wú)法正常交流者；（3）口服抗凝藥物、穿刺部位感染、合并凝血功能障礙等禁忌證者。80例患者按治療方法不同分為A、B兩組。所有患者均為女性，A組38例，平均年齡（42.76±4.28）歲，癌變位置左側(cè)22例、右側(cè)15例、雙側(cè)1例，癌癥分期1期11例、2期18例、3期9例；B組42例，平均年齡（43.24±4.35）歲，癌變位置左側(cè)25例、右側(cè)15例、雙側(cè)2例，癌癥分期1期13例、2期17例、3期12例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 A組行PICC。患者平臥，外展穿刺上肢與軀體垂直，在超聲引導(dǎo)下，由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士或醫(yī)師于肘上部貴要靜脈或頭靜脈穿刺，測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)，向下達(dá)第3肋間長(zhǎng)度為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。常規(guī)消毒鋪巾、上止血帶，用1%利多卡因局麻后穿刺，回血后勻速置入導(dǎo)管（美國(guó)巴德三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管），拔出導(dǎo)絲，后以肝素鈉封管，連接可來(lái)福接頭，固定導(dǎo)管，覆蓋穿刺點(diǎn)。而后用X線檢查導(dǎo)管頭端位置，局部加壓2 h，穿刺上肢1 d內(nèi)不可過(guò)度活動(dòng)。B組行IVAP。術(shù)前超聲定位，患者仰臥，局麻成功后，由醫(yī)師常規(guī)首選右頸內(nèi)靜脈（有禁忌證時(shí)選左頸內(nèi)靜脈）進(jìn)行穿刺，經(jīng)導(dǎo)絲指引和超聲確認(rèn)，將導(dǎo)管（美國(guó)巴德三向瓣膜式）置入頸內(nèi)靜脈，將其末端插到右心房與上腔靜脈的交界處，將鎖骨下皮下組織鈍性分離后，形成皮下隧道和囊袋，將導(dǎo)管和靜脈輸液港（美國(guó)巴德植入式輸液港，6F或7F型號(hào)）港體相連，在鎖骨下窩安裝并固定注射座。術(shù)后用X線檢查導(dǎo)管走形和頭部位置，確保其末端在第5～7前肋，并檢查導(dǎo)管是否扭曲或有氣胸。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組置管成功率、單次置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)用時(shí)、帶管舒適度和不良反應(yīng)（包括感染、靜脈炎、血腫和靜脈血栓等）發(fā)生情況。帶管舒適度[3]：發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并以Kamofsky標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，90分以上為A級(jí)，60～90分為B級(jí)，60分以下為C級(jí)，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較 A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較[例（%）]

2.2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間和維護(hù)用時(shí)比較 B組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于A組，導(dǎo)管維護(hù)用時(shí)短于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間和維護(hù)用時(shí)比較（±s）

表2 兩組導(dǎo)管留置時(shí)間和維護(hù)用時(shí)比較（±s）

組別 n 導(dǎo)管留置時(shí)間4個(gè)月以內(nèi)（例） 4～6個(gè)月（例） 超過(guò)6個(gè)月（例）導(dǎo)管維護(hù)用時(shí)（min）B組A組42 38 16 23 25 15 1 0 11.22±2.37 15.28±3.75

2.3 兩組帶管舒適度對(duì)比 B組帶管舒適度優(yōu)于A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組帶管舒適度比較（例）

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

PICC是臨床上應(yīng)用較廣泛的靜脈通道之一，具有良好的可操作性。IVAP是一種可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期反復(fù)治療的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，能夠完全植入患者體內(nèi)，有效減少因反復(fù)穿刺引起的疼痛和不良反應(yīng)。兩種技術(shù)雖然已在臨床上普遍應(yīng)用，但也均存在一定的優(yōu)劣性。

本研究結(jié)果顯示，A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，說(shuō)明PICC和IVAP兩種技術(shù)目前在臨床上均已較成熟，尤其是IVAP技術(shù)借助超聲引導(dǎo)作為輔助，操作性較強(qiáng)，置管成功率較高。其主要原因一方面是行外周靜脈穿刺行程較遠(yuǎn)且靜脈變異性較大，增加了穿刺難度，而頸內(nèi)靜脈的位置比較固定，且其在體表的標(biāo)志也較容易找到，降低了穿刺難度，有利于提高單次置管成功率；另一方面是因?yàn)镮VAP是在超聲引導(dǎo)下實(shí)施，能夠有效避免盲視下操作引起的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，降低了手術(shù)難度[4]。同時(shí)研究顯示，B組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于A組，導(dǎo)管維護(hù)用時(shí)短于A組。由于乳腺癌患者化療周期較長(zhǎng)，約每3周1次，共約6～8個(gè)周期，導(dǎo)管一般均于化療結(jié)束時(shí)取出，故需留置時(shí)間較長(zhǎng)。PICC實(shí)施時(shí)由于導(dǎo)管暴露，為降低感染等風(fēng)險(xiǎn)，需每周到醫(yī)院常規(guī)維護(hù)導(dǎo)管，包括皮膚消毒、更換敷料、導(dǎo)管沖洗等，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)則需拔除導(dǎo)管，而且因維護(hù)操作較繁瑣，導(dǎo)致導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間也較長(zhǎng)。而IVAP技術(shù)輸液港能夠完全植入體內(nèi)，減少與外界暴露的機(jī)會(huì)，因此導(dǎo)管可留置較長(zhǎng)時(shí)間，可每月回醫(yī)院維護(hù)一次，且操作簡(jiǎn)便，導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間較短[5]。

在帶管舒適度和不良反應(yīng)方面，因?qū)Ч懿馁|(zhì)均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢查審核，因此發(fā)生感染等不良反應(yīng)的原因主要與導(dǎo)管配戴和維護(hù)有關(guān)。PICC置管因維護(hù)較頻繁，增加了維護(hù)工作量，同時(shí)也增加了與外界暴露的機(jī)會(huì)和時(shí)間，尤其是在出汗或洗澡后，導(dǎo)管維護(hù)不及時(shí)，加之穿刺點(diǎn)常位于肘關(guān)節(jié)附近，常因拖拽等原因?qū)е聦?dǎo)管脫落，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；皮疹的發(fā)生可能與消毒液對(duì)皮膚的反復(fù)刺激和敷料貼膜長(zhǎng)期與皮膚接觸有關(guān)，尤其是炎熱季節(jié)敷料不易透氣，更易增加皮疹發(fā)生幾率；由于PICC置管的路徑較長(zhǎng)，且外周靜脈的管徑較小，增加了靜脈炎和靜脈血栓的形成幾率[6]。以上不良反應(yīng)的發(fā)生均會(huì)增加拔管幾率，增大維護(hù)難度，患者帶管舒適度也隨之下降。而IVAP置管因?qū)Ч芡耆踩肫は?，與外界暴露機(jī)會(huì)和時(shí)間較少，能有效減少感染等不良反應(yīng)發(fā)生幾率，對(duì)患者洗澡、穿衣等日常活動(dòng)影響較小，因此患者帶管舒適度也較高[7]。該結(jié)果與盧曉婷等[8]研究結(jié)果一致。綜上所述，與外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下植入式靜脈輸液港置入導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管維護(hù)用時(shí)較短，能提高患者帶管舒適度，不良反應(yīng)較少。