鄒永

（廣東省東莞市鳳崗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 東莞523690）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病常見慢性并發(fā)癥，病程周期長，且病發(fā)后患者神經(jīng)中樞及周圍局部神經(jīng)均會受到損害，臨床以周圍神經(jīng)病變最為常見，主要為遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)發(fā)生病變。有研究指出[1]，糖尿病神經(jīng)病變中約50%以上的患者屬于周圍神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為周圍神經(jīng)功能障礙的相關(guān)癥狀及體征，如感覺異常、對稱性疼痛、膝腱跟腱反射減弱甚至消失、震動/位置感覺減弱甚至消失等。DPN并非是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因，但可導(dǎo)致患者致殘風(fēng)險上升，病情嚴(yán)重者會發(fā)展為糖尿病足、肢端壞疽，導(dǎo)致截肢、致殘，對患者生存質(zhì)量造成不良影響。在治療方面，目前臨床多根據(jù)DPN多重病因和癥狀應(yīng)用聯(lián)合治療方案。本研究旨在探討在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用依帕司他片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本社區(qū)中心2015年6月～2017年7月收治的90例DPN患者為研究對象，隨機分為參照組和治療組各45例。參照組男22例，女 23例；年齡 56～81歲，平均年齡（68.47±6.89）歲；病程 1～4年，平均病程（2.45±0.25）年。治療組男24例，女21例；年齡57～82歲，平均年齡（69.10±6.84）歲；病程 1～5年，平均病程（2.49±0.31）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者均經(jīng)上級醫(yī)院確診為DPN，近3個月內(nèi)血糖水平穩(wěn)定，膝、踝反射減弱或消失，肢體末端有疼痛、麻木、冰涼感，夜間加劇，疼痛可包括刀割樣、閃電樣、燒灼樣、鉆鑿樣疼痛。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎等重要臟器功能不全、因腰椎病變和藥物因素導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變以及合并雙下肢動脈中/重度狹窄者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予糖尿病常規(guī)治療，包括胰島素或口服降糖藥控制血糖、低鹽低脂飲食控制、適當(dāng)運動以及規(guī)范治療其他慢性病（如高血壓病等）。參照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字 H20052564）治療，0.5 mg/次，3 次 /d，口服。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合依帕司他片（國藥準(zhǔn)字H20040012）治療，50 mg/次，3 次 /d，飯前口服。兩組均持續(xù)治療1個月后，在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)性跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組臨床療效。患者自覺癥狀基本消失，膝反射、踝反射、深淺感覺、位置感覺、震動感覺恢復(fù)正常，肢體末端疼痛、麻木、冰涼感消失，為顯效；患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膝反射、踝反射恢復(fù)正常，肢體末端疼痛、麻木、冰涼感消失，但深淺感覺、位置感覺、震動感覺輕微減弱，為有效；患者上述癥狀及體征無顯著改善，甚至加重，對正常生活造成嚴(yán)重影響，為無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較兩組治療前后空腹血糖（FPG，正常值3.9～6.1 mmol/L）、餐后 2 h血糖（PBG，正常值＜7.8 mmol/L）、糖化血紅蛋白（HbA1c，正常范圍4%～6%）水平。（3）采取糖尿病患者特異性生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）評定兩組生活質(zhì)量評分，包括生理、心理/精神、社會、治療4個維度，共27題，采用線性評分法，評分范圍1～5分，理論總分135分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。（4）統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、乏力、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率明顯高于參照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后血糖指標(biāo)及生活質(zhì)量評分比較治療前，兩組FPG、PBG、HbA1c及DSQL評分比較無顯著差異，P＞0.05；治療后，治療組FPG、PBG、HbA1c及DSQL評分均低于參照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組治療前后血糖指標(biāo)及生活質(zhì)量評分比較（±s）

表2 兩組治療前后血糖指標(biāo)及生活質(zhì)量評分比較（±s）

DSQL（分）治療前 治療后參照組治療組組別 n FPG（mmol/L）治療前 治療后PBG（mmol/L）治療前 治療后HbA1c（mmol/L）治療前 治療后45 45 t P 11.42±1.38 11.44±1.36 0.069 0.941 7.53±0.47 6.08±0.52 13.877 0.001 14.80±1.20 14.81±1.19 0.040 0.972 10.03±1.27 7.01±0.39 15.249 0.003 9.90±1.10 9.91±1.09 0.043 0.976 8.21±0.29 5.30±0.20 55.413 0.000 66.28±3.72 66.30±3.40 0.027 0.986 46.17±3.83 31.09±3.01 20.767 0.002

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

有數(shù)據(jù)表明[3]，截至2017年，我國糖尿病患者已達(dá)到9 600萬。如此龐大的糖尿病群體中有絕大部分患者合并慢性并發(fā)癥，由于患者長期處于高血糖狀態(tài)，可對機體多個系統(tǒng)帶來嚴(yán)重?fù)p害，引發(fā)多系統(tǒng)的嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，DPN則是其中最為常見的慢性并發(fā)癥。目前DPN的發(fā)病機制尚不明確，但普遍認(rèn)為其產(chǎn)生的主要原因為長期高血糖。另外，也有臨床研究認(rèn)為[4]，DPN由多種因素共同誘導(dǎo)產(chǎn)生，包括缺乏相關(guān)營養(yǎng)因子、血管損傷、細(xì)胞因子異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)、機體代謝紊亂等，從而導(dǎo)致患者肢體末端感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、冰涼等癥狀，若得不到有效治療，病情可能進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病足、肢端壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者將面臨截肢和致殘風(fēng)險。因此采取有效的治療方案對減少患者致殘率、提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。

甲鈷胺是臨床治療DPN的常用藥物，屬于內(nèi)源性維生素B12衍生物，可進(jìn)入患者神經(jīng)元細(xì)胞器，對脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷和腦細(xì)胞的生物合成途徑產(chǎn)生作用，促進(jìn)核酸代謝和葉酸吸收，迅速修復(fù)受損的周圍神經(jīng)，抑制長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致的神經(jīng)性退變，糾正DPN引發(fā)的肢體末端疼痛、麻木感，臨床應(yīng)用較為廣泛[5]。有研究認(rèn)為[6]，甲鈷胺還可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善患者臨床癥狀，但單用甲鈷胺難以增強患者神經(jīng)功能，臨床療效欠佳，仍需采取聯(lián)合用藥進(jìn)一步鞏固療效。韓世華[7]認(rèn)為，人體長期高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致多元醇代謝旁路被激活，醛糖還原酶活性升高，難以有效代謝體內(nèi)果糖，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低。多元醇代謝旁路產(chǎn)生的葡萄糖可促活山梨醇醛糖還原酶，導(dǎo)致運動神經(jīng)病變。依帕司他屬于醛糖還原酶抑制劑，能對多元醇代謝產(chǎn)生的葡萄糖起到選擇性抑制效果，控制山梨醇水平，從而持續(xù)增強患者神經(jīng)功能。此外，依帕司他還能增加有髓神經(jīng)纖維密度、軸突面積、神經(jīng)髓鞘厚度等，對神經(jīng)供血起到改善作用，促進(jìn)神經(jīng)阻滯中肌醇含量迅速回升，從而提高正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療總有效率顯著高于參照組；治療后，治療組FPG、PBG、HbA1c水平以及DSQL評分均低于參照組（P＜0.05）；兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合依帕司他片治療糖尿病周圍性神經(jīng)病變效果顯著。與許學(xué)忠等[8]研究結(jié)果相符。原因為依帕司他片與甲鈷胺聯(lián)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，促進(jìn)細(xì)胞生成內(nèi)皮一氧化氮，抑制內(nèi)皮黏附因子產(chǎn)生，從而提高肌醇水平，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度；同時能抑制高血糖狀態(tài)，穩(wěn)定血糖。綜上所述，在甲鈷胺治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用依帕司他片治療DPN的效果顯著，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。