李紅旗

（河南省淮陽(yáng)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 淮陽(yáng)466700）

糖尿病腎?。―iabetic Nephropathy，DN）作為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的發(fā)病率約為30%，早期可伴有腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)、高灌注狀態(tài)，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿，甚至發(fā)展為腎衰竭，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。目前降低尿蛋白排泄率，減輕腎臟損傷，延緩疾病進(jìn)展是早期DN主要治療原則。鹽酸貝那普利片為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可降低腎小球毛細(xì)血管壓力，糾正高濾過(guò)狀態(tài)，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能衰竭進(jìn)程，但其作用機(jī)制單一，臨床療效局限，且隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，高鉀血癥、過(guò)敏樣反應(yīng)、粒細(xì)胞缺乏癥、嗜中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)較為明顯[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在DN治療方面取得一定療效，顯示出較好應(yīng)用前景，逐漸受到臨床關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為脾腎虧虛、氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻是其主要病機(jī)，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎通絡(luò)活血為法。本研究將丹芪補(bǔ)腎活血湯、鹽酸貝那普利片聯(lián)合應(yīng)用于早期DN患者，觀察其臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月～2018年4月我院收治早期DN患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各39例。觀察組男22例，女17例；年齡 34～76歲，平均年齡（51.85±10.83）歲；糖尿病病程6～17年，平均病程（12.35±3.83）年。對(duì)照組男21例，女 18例；年齡 35～78歲，平均年齡（52.06±11.03）歲；糖尿病病程 7～18 年，平均病程（12.42±4.02）年。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)Megnesn標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的分期將尿白蛋白排泄率在30～300 mg/24 h的Ⅲ期患者（早期DN）納入本研究者；經(jīng)過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物治療，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，空腹血糖≤7.8 mmol/L者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性疾病、酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝、心、腎疾病、發(fā)熱、短期內(nèi)高血壓等其他因素引起的尿蛋白量增多者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用鹽酸貝那普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20063041）治療，10～20 mg/次，1 次 /d，早餐前 30 min溫水口服。持續(xù)用藥8周。

1.3.2 觀察組 采用鹽酸貝那普利片+丹芪補(bǔ)腎活血湯治療，貝那普利用法用量同對(duì)照組。丹芪補(bǔ)腎活血湯組方：丹參30 g、黃芪60 g、川芎10 g、茯苓20 g、懷牛膝12 g、菟絲子10 g、酒軍10 g、五味子10 g、焦白術(shù) 10 g、山藥 12 g、生地黃 12 g、山茱萸 12 g、熟地黃12 g、澤瀉12 g；將上述藥物加水煎煮至200 ml，1劑/d，分早晚2次口服。持續(xù)用藥8周。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[4]中規(guī)定的消渴病中醫(yī)證候積分變化進(jìn)行評(píng)估。顯效：臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分降低≥80%，24 h尿蛋白排泄率（UAER）降低≥50%；改善：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低50%～79%，UAER降低 20%～49%；無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者。改善、顯效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組臨床療效；（2）檢測(cè)對(duì)比兩組治療前后腎損害相關(guān)指標(biāo)[UAER、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿微量白蛋白與肌酐的比值（ACR）]情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，用（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示例（%）、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率（87.18%）較對(duì)照組（66.67%）高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組腎損害相關(guān)指標(biāo)水平比較 治療前兩組UAER、β2-MG、ACR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與對(duì)照組相比，觀察組UAER、β2-MG、ACR水平降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎損害相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腎損害相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 n UAER（mg/24 h） β2-MG（μg/L） ACR（mg/g）治療前 觀察組對(duì)照組39 39 t P治療后 觀察組對(duì)照組39 39 t P 163.63±37.56 161.89±35.78 0.210 0.835 92.76±24.38 138.45±31.25 7.199 0.000 461.47±81.59 463.53±83.68 0.110 0.913 253.67±92.34 428.97±98.43 8.111 0.000 202.16±43.56 201.29±41.89 0.090 0.929 52.16±34.19 104.62±37.42 6.463 0.000

3 討論

DN作為糖尿病并發(fā)癥之一，早期多無(wú)癥狀，起病較為隱匿，進(jìn)展緩慢，往往容易被忽視，一旦出現(xiàn)尿蛋白癥狀，腎功能損傷將明顯加快，若不及時(shí)干預(yù)治療，將快速進(jìn)展為腎衰竭而危及患者生命[5]。因此對(duì)于早期DN患者來(lái)說(shuō)，如何有效控制尿蛋白排泄率，對(duì)延緩疾病進(jìn)展及挽救患者生命具有重要意義。

腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常是引起DN患者腎損傷的主要因素[6]。鹽酸貝那普利片為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，口服后可在肝臟內(nèi)水解為依那普利拉，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，減少醛固酮分泌，增強(qiáng)腎素活性，從而使腎小球小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低其內(nèi)部壓力，緩解腎小球高濾過(guò)狀態(tài)，降低尿蛋白含量，促使腎功能恢復(fù)。但陳江等[7]研究指出，在鹽酸貝那普利片基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥補(bǔ)腎活血湯治療DN，可進(jìn)一步改善實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，提高臨床治療效果。中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無(wú)與DN相對(duì)應(yīng)之病名，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，將其歸為“水腫、消渴、關(guān)格、虛勞”等疾病范疇，認(rèn)為消渴日久不愈是其主要致病因素，而脾腎不足、氣陰兩虛、腎絡(luò)瘀阻是消渴發(fā)生的基礎(chǔ)。宋·趙佶《圣濟(jì)總錄》中曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫?！币虼苏J(rèn)為本病應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎活血通絡(luò)為基本治療原則。丹芪補(bǔ)腎活血湯由生熟地、丹參、茯苓、川芎、黃芪、焦白術(shù)、山茱萸、菟絲子、山藥、懷牛膝等組成，其中黃芪有補(bǔ)中益氣、利水消腫、升陽(yáng)固表、托毒生肌之作用，《本草求真》中指出：“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最?！钡⒒钛铕?、涼血養(yǎng)血，《本草匯言》：“丹參，善治血分，去滯生新……補(bǔ)血生血，功過(guò)歸地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，祛瘀生新，性倍川芎?！鄙乜绅B(yǎng)陰潤(rùn)燥生津、涼血瀉熱；熟地益精填髓，補(bǔ)血滋陰；山茱萸收斂固澀、補(bǔ)益肝腎；白術(shù)燥濕和中、健脾補(bǔ)氣；大黃有瀉熱毒、祛濕濁、破積滯、活血化瘀之作用；川芎行氣開(kāi)郁，活血燥濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有的黃芪多糖，可降低血小板活化程度及聚集性，降低血液黏滯度，改善高凝狀態(tài)，有抗凝及減少尿蛋白排出的作用；丹參可降低DN患者一氧化氮（NO）合成酶的活性，抑制NO合成，從而糾正早期DN患者腎臟高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組臨床治療總有效率較高，且治療后UAER、β2-MG、ACR水平降低更明顯（P＜0.05），提示丹芪補(bǔ)腎活血湯與鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療早期DN，臨床療效顯著，可減輕患者腎功能損傷情況。

綜上所述，丹芪補(bǔ)腎活血湯與鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療早期DN，可減輕患者腎功能損傷情況，提高臨床療效，值得推廣。