梁向新（九江學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 江西九江332000）

牙周炎是牙科常見的慢性感染性疾病，可侵襲牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)等牙周支持組織，引起炎癥反應(yīng)[1]，常需要進(jìn)行拔牙治療。該病可引起牙槽骨吸收障礙，導(dǎo)致牙槽骨量不足，再加上拔除牙齒后對(duì)牙槽骨的生理性刺激喪失，牙槽窩自然愈合后發(fā)生牙槽骨萎縮和牙齦形態(tài)塌陷的風(fēng)險(xiǎn)極大，增加了后期的臨床修復(fù)治療難度。因此，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┳柚寡啦酃俏s，并維持牙齦形態(tài)，對(duì)后期修復(fù)治療至關(guān)重要。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道稱，位點(diǎn)保存術(shù)能夠在一定程度上維持牙槽嵴的高度、寬度和密度，為后期種植修復(fù)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。骨誘導(dǎo)活性材料是常用的填充材料，濃縮生長因子是一種血漿提取物，常用于口腔組織的修復(fù)和再生[3]，具有良好的臨床療效。本研究在拔牙位點(diǎn)保存術(shù)中應(yīng)用了濃縮生長因子（Concentrate Growth Factors，CGF）復(fù)合骨誘導(dǎo)活性材料（Osteoinduction Active Material，OAM），取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2018年1月我院收治的48例因患有牙周炎需要拔牙的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組24例。研究組24例（患牙28顆）中，男16例，女8例；年齡31～68歲，平均年齡（44.01±5.91）歲。對(duì)照組 24例（患牙30顆）中，男17例，女7例；年齡33～65歲，平均年齡（45.29±6.18）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷為牙周炎，患牙無保留價(jià)值者；拔牙位點(diǎn)至少存在2個(gè)及以上骨壁者；年齡＞18歲者；臨床信息齊全者；患者及其家屬了解本研究并同意配合。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并拔牙禁忌證者；有精神障礙者；術(shù)前7 d服用過止痛藥或避孕藥者；術(shù)前3 d服用過抗生素者；牙周炎急性發(fā)作者；合并嚴(yán)重的心肝腎等臟器病變、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病及代謝系統(tǒng)疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 制備CGF 使用無添加劑的真空負(fù)壓采血管采集患者外周靜脈血，每支采集血液10 ml，共采集3支，采集后立即放入Medifuge離心加速機(jī)中離心，棄去上清液和下層的血細(xì)胞，保留中間纖維蛋白凝膠層（含有大量的血小板、纖維蛋白和生長因子），置于盛有稀釋抗生素的容器中備用。

1.4.2 拔除患牙 在術(shù)前2周進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，并測(cè)量患牙牙槽窩骨量數(shù)值、水平向?qū)挾群痛怪毕蚋叨取３Ｒ?guī)消毒鋪巾，局部麻醉下行微創(chuàng)拔牙，用挖匙搔刮拔牙窩，清除其中的炎性肉芽組織，直至可見新鮮骨創(chuàng)面為宜。用0.9%的生理鹽水徹底沖洗拔牙窩，再用棉球拭去牙槽窩處殘留的生理鹽水后，涂布亞甲基藍(lán)光敏劑，開啟PAD光動(dòng)力消毒儀，徹底消毒牙槽窩。值得注意的是在肉芽組織的清理過程中應(yīng)盡量保護(hù)頰和舌側(cè)殘留牙槽骨壁的完整性。

1.4.3 覆蓋 （1）觀察組將上述操作中制備的CGF取1支剪切成2～3 mm的小塊，與OAM以1∶1的比例充分混勻制成填充劑，用小球鉆在周圍皮質(zhì)骨上鉆孔，注入制備好的填充劑以填補(bǔ)骨缺損，高度與牙槽骨持平，最多不超過牙槽骨高度5 mm。將剩余的2支CGF放入專用的器械磨具中壓制成膜，覆蓋在填充劑上方，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。（2）對(duì)照組則直接使用OAM填充和覆蓋拔牙位點(diǎn)。

1.4.4 術(shù)后治療 術(shù)后3 d內(nèi)，服用抗生素，使用復(fù)方氯己定（國藥準(zhǔn)字H20064451）漱口，禁煙禁酒，飲食清淡；術(shù)后10 d拆線。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組拔牙前后拔牙位點(diǎn)的牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度、唇側(cè)骨板高度和干槽癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔牙位點(diǎn)牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度比較 治療前，兩組的牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組的牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組拔牙位點(diǎn)牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度比較（mm，±s）

表1 兩組拔牙位點(diǎn)牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度比較（mm，±s）

唇側(cè)骨板高度治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 牙槽嵴寬度治療前 治療后腭側(cè)骨板高度治療前 治療后24 24 t P 7.66±1.13 7.69±1.29 0.09 0.93 7.12±0.72 5.80±0.94 6.03 0.00 17.79±1.18 17.82±1.20 0.10 0.92 17.64±1.02 14.88±0.98 10.49 0.00 19.42±1.19 19.47±1.24 0.16 0.88 19.21±1.08 15.49±0.93 14.01 0.00

2.2 兩組干槽癥發(fā)生情況比較 隨訪6個(gè)月后，研究組出現(xiàn)干槽癥1例，發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組出現(xiàn)干槽癥8例，其發(fā)生率為33.33%；研究組的干槽癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

長期的臨床研究證實(shí)[4]，拔除牙齒后，牙槽骨的體積和外形會(huì)發(fā)生一定的變化，具體表現(xiàn)為牙腭側(cè)和唇側(cè)的高度和牙槽嵴寬度降低，不利于后期的修復(fù)治療。位點(diǎn)保存術(shù)是臨床上用于保持牙周軟組織形態(tài)和牙槽骨骨量的寬度和高度的方法，可預(yù)防和減少牙槽骨的廢用性萎縮，從而為后期的美學(xué)修復(fù)提供良好的手術(shù)條件。牙周炎導(dǎo)致的患牙拔牙，由于炎癥反應(yīng)，會(huì)加速牙槽骨的吸收，影響牙槽窩的愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，牙周炎患牙拔牙后不采取任何措施的患者與采取位點(diǎn)保存術(shù)的患者相比較，牙槽嵴吸收增加，牙槽骨體積和外形改變更大，牙齦形態(tài)萎縮更嚴(yán)重，加大了拔牙后各種美學(xué)修復(fù)手術(shù)的難度，嚴(yán)重者會(huì)影響整體修復(fù)效果。因此，位點(diǎn)保存術(shù)對(duì)因牙周炎拔牙患者的后續(xù)治療至關(guān)重要。

OAM是位點(diǎn)保存術(shù)中較為常見的填充材料，具有骨誘導(dǎo)和骨引導(dǎo)雙重性能，可加速間胚葉細(xì)胞分化，促進(jìn)新骨的形成，同時(shí)減少牙槽骨的喪失。但也有研究證實(shí)[6]，單純應(yīng)用OAM常常難以延緩骨形成蛋白的吸收，無法體現(xiàn)成骨量優(yōu)勢(shì)，故往往需聯(lián)合其他材料提高整體治療效果。CGF是一種血漿提取物，常用于口腔組織的修復(fù)，其主要載體為凝膠狀結(jié)構(gòu)，是通過采集患者自身靜脈血，在特定離心機(jī)中采用特定程序中離心制備而成。在離心過程中，血小板被激活釋放出骨形成蛋白（BMPs）、表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)移生長因子 -β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）和類胰島素生長因子（IGF）等一系列生長因子，具有誘導(dǎo)成骨細(xì)胞增殖分化、促進(jìn)膠原蛋白和非膠原蛋白合成、加快組織和骨損傷修復(fù)的作用[7]。另外，CGF含有大量的纖維蛋白原（FIB）和血小板（PLT），可在拔牙后可及時(shí)止血，并減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。同時(shí)，本研究采用CGF復(fù)合OAM行拔牙位點(diǎn)保存術(shù)，解決了既往手術(shù)中采用屏障膜覆蓋手術(shù)難度大、患者痛苦重的難題，直接將CGF制作成膜覆蓋植骨材料，既起到良好的覆蓋植骨作用，又降低了手術(shù)難度，提高了應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的牙槽嵴寬度、腭側(cè)骨板高度和唇側(cè)骨板高度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。提示使用CGF復(fù)合OAM進(jìn)行拔牙位點(diǎn)保存，可維持牙槽骨外形和體積，這與既往研究結(jié)果相符[8]。這主要與以下因素有關(guān)：（1）CGF中含有FIB、PLT等凝血物質(zhì)，與OAM復(fù)合成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可發(fā)揮支架作用，維持牙槽骨的體積和形態(tài)；（2）CGF 中 含 有 大 量 的 BMPs、EGF、TGF-β、VEGGF、PDGF、FGF和IGF等生長因子，可起到骨誘導(dǎo)作用，加速損傷組織進(jìn)行再血管化，促進(jìn)拔牙創(chuàng)面愈合和骨修復(fù)的作用，有助于新骨的生長。觀察兩組發(fā)生干槽癥的情況發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月后，研究組出現(xiàn)干槽癥1例，發(fā)生率為4.17%；對(duì)照組出現(xiàn)干槽癥8例，其發(fā)生率為33.33%；研究組的干槽癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.70，P=0.00＜0.05，說明CGF復(fù)合OAM進(jìn)行拔牙位點(diǎn)保存可降低干槽癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與CGF可促進(jìn)傷口愈合，減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，CGF復(fù)合OAM具有良好的填充材料特性，將其應(yīng)用于牙周炎患者拔牙位點(diǎn)保存術(shù)中，可維持并改善牙槽骨的高度和寬度，保留牙周炎患牙拔除后的骨量，有助于后期修復(fù)，同時(shí)降低了干槽癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。