趙菊馨

（河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科 南陽(yáng)473000）

膿毒癥是由真菌、細(xì)菌、病毒等感染泌尿系統(tǒng)、腹膜、肺部、腦部等，或由外科手術(shù)、多發(fā)傷、嚴(yán)重?zé)齻纫l(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。重癥膿毒癥是指伴有組織灌注不良、器官功能障礙、低血壓的膿毒癥，常繼發(fā)凝血功能紊亂、炎癥反應(yīng)、免疫功能異常等，病情進(jìn)展較快，病死率較高，可達(dá)50%，臨床治療難度較大[2]。血液凈化療法是一種腎臟替代療法，能清除體內(nèi)代謝毒素及炎性介質(zhì)，保護(hù)細(xì)胞屏障功能，維持免疫穩(wěn)態(tài)；而天普洛安是從新鮮人尿中提取出來(lái)一種糖蛋白，可輔助治療急性炎性疾病及循環(huán)衰竭類疾病[3]。本研究旨在分析天普洛安聯(lián)合血液凈化療法對(duì)重癥膿毒癥患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分及免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月我院收治的58例重癥膿毒癥患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各29例。觀察組男15例，女14例；年齡 25～66歲，平均年齡（47.09±9.46）歲。對(duì)照組男17例，女12例；年齡24～67歲，平均年齡（46.89±10.06）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無(wú)血液凈化禁忌證；自愿簽署知情同意書(shū)；未合并重度出血性疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者；特征人群（妊娠期、哺乳期）；伴有惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 兩組均予以體液復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境維持、臟器保護(hù)、感染源控制、原發(fā)病對(duì)癥治療等。對(duì)照組接受血液凈化療法：采用連續(xù)性靜脈-靜脈血濾過(guò)模式，應(yīng)用血液凈化機(jī)及配套濾器、透析器、灌流器，血液流速設(shè)為30～35 ml/（kg·h），連續(xù)治療7 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以天普洛安（國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133）20萬(wàn)+0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈注射，連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組抗生素應(yīng)用時(shí)間、住院時(shí)間。（2）觀察兩組治療前后炎癥因子變化。采集患者靜脈血，分離血清，以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT），以乳膠凝集法檢測(cè)D-二聚體水平。（3）比較兩組治療前后急性生理學(xué)和慢性健康狀況（APACHEⅡ）評(píng)分。（4）以流式細(xì)胞儀檢測(cè)治療前后免疫功能指標(biāo)變化，包括調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、輔助性T細(xì)胞（Th17）。（5）觀察兩組30 d內(nèi)生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗生素應(yīng)用時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組抗生素應(yīng)用時(shí)間為（13.94±1.51）d，對(duì)照組為（14.02±1.60）d，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.196，P=0.846；觀察組住院時(shí)間（15.97±2.61）d明顯短于對(duì)照組（18.74±3.15）d，t=3.657，P=0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組PCT、D-二聚體比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組PCT、D-二聚體均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組炎癥因子水平比較（±s）

組別 n PCT（μg/ml）治療前治療后tPD-二聚體（ng/ml）治療前治療后tP觀察組對(duì)照組t P 29 29 58.96±8.06 59.02±7.96 0.029 0.977 4.47±1.11 8.18±2.56 7.160 0.000 36.066 32.743 0.000 0.000 3.12±0.35 3.20±0.34 0.883 0.381 0.78±0.17 2.20±0.25 25.294 0.000 32.386 12.761 0.000 0.000

2.3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，觀察組APACHEⅡ評(píng)分為（16.58±5.66）分，對(duì)照組為（17.02±7.15）分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=0.259，P=0.796；治療后，觀察組 APACHEⅡ評(píng)分（8.97±2.25）分明顯低于對(duì)照組（11.24±3.61）分，t=2.874，P=0.006，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組免疫功能指標(biāo)比較 治療前，兩組Treg、Th17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組Treg、Th17水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（%，±s）

組別 n Treg治療前治療后tPTh17治療前治療后tP觀察組對(duì)照組t P 29 29 12.66±3.06 12.72±3.96 0.065 0.949 7.42±2.21 9.18±2.36 2.931 0.005 7.476 4.135 0.000 0.000 4.98±0.35 4.96±0.39 0.206 0.838 3.02±0.45 4.17±0.36 10.746 0.000 18.515 8.016 0.000 0.000

2.5 兩組30 d內(nèi)生存率比較 觀察組30 d內(nèi)生存率 82.76%（24/29）明顯高于對(duì)照組 58.62%（17/29），χ2=4.078，P=0.044，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

既往研究指出，重癥膿毒癥患者體內(nèi)細(xì)胞因子失調(diào)造成的免疫紊亂、炎癥反應(yīng)、凝血功能障礙是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的病理基礎(chǔ)，故改善以上病理過(guò)程對(duì)促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[5]。血液凈化療法無(wú)需配備特殊機(jī)器，應(yīng)用普通血液凈化機(jī)，以低血流量、低超濾率、低透析液流量實(shí)施液體與溶質(zhì)清除，過(guò)程相對(duì)緩和，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且具有血漿置換、血液透析、免疫吸附等作用，通過(guò)連續(xù)性血液凈化，保證透析充分性，并通過(guò)結(jié)合對(duì)流與彌散清除方式，增加有害物質(zhì)清除率，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、器官功能支持具有重要作用。丁燕晶等[6]研究指出，連續(xù)血液凈化可改善重癥膿毒癥患者氧合狀態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。汪永斌等[7]報(bào)道指出，血液凈化療法可清除血液毒素，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)。天普洛安是一種無(wú)免疫原性水解酶抑制劑，可為機(jī)體補(bǔ)充具有抗炎作用的內(nèi)源性天普洛安，能清除氧自由基，減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)，預(yù)防臟器損傷與細(xì)胞損傷，且可改善機(jī)體免疫功能下降情況，糾正機(jī)體代謝紊亂狀況。吳曉華等[8]以天普洛安注射液治療重癥膿毒癥休克，發(fā)現(xiàn)患者WBC、CRP、乳酸等水平降低。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分、PCT、D-二聚體及Treg、Th17水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明天普洛安聯(lián)合血液凈化療法可改善重癥膿毒癥患者病情與炎癥狀態(tài)，提高免疫功能。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組30 d內(nèi)生存率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示天普洛安聯(lián)合血液凈化療法可提高重癥膿毒癥生存率，改善預(yù)后。綜上所述，天普洛安聯(lián)合血液凈化療法效果確切，值得臨床推廣。