黃麗麗 朱淑瑜 吳洋洋

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 福州350003）

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）指各種原發(fā)病或繼發(fā)性慢性腎臟疾病致進(jìn)行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物和毒素潴留，以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，某些內(nèi)分泌功能異常等[1]。近年來CRF發(fā)病率和病死率不斷攀升，給患者家庭和社會(huì)帶來了很大的負(fù)擔(dān)。因此，如何控制CRF病情進(jìn)展，成為醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)問題。目前，中醫(yī)藥治療在CRF疾病治療中得到了廣泛認(rèn)可。基于此，我院在補(bǔ)腎祛毒湯治療基礎(chǔ)上給予結(jié)腸透析治療，取得了良好療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月我院收治的脾腎氣虛型慢性腎衰患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各40例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡30～78歲，平均年齡（61.68±2.01）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎15例，糖尿病腎病17例，高血壓腎病4例，尿酸性腎病1例，多囊腎1例，其他2例。研究組男23例，女17例；年齡 29～80 歲，平均年齡（61.70±2.00）歲；原發(fā)性疾病：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病3例，尿酸性腎病2例，多囊腎1例，其他3例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[2]中CRF疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：有慢性腎臟疾病或腎臟系統(tǒng)性疾病病史；內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50 ml/min，血肌酐（Scr）＞177 μmol/L。同時(shí)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中脾腎氣虛證證候標(biāo)準(zhǔn)。主癥：神疲乏力，氣短懶言，納呆食少，腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)；凡具備主、次癥中任何3項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CRF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)屬脾腎氣虛證；血肌酐177～707 μmol/L；未進(jìn)行血液或腹膜透析替代治療；患者與其家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎衰竭者；病情較重，需接受腎臟替代治療者；已接受腎移植、腹膜透析、血液透析等治療者；合并心衰、肝功能不全、脫水、休克、嚴(yán)重感染等疾病者；合并心、腦、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠、哺乳期女性；近期有腸道手術(shù)、腸道內(nèi)及肛周出血、慢性腹瀉者；未能按照方案接受治療者。

1.4 治療方法 兩組患者入院后均予以飲食控制、營(yíng)養(yǎng)療法、病因治療及西醫(yī)對(duì)癥等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組接受結(jié)腸透析治療?；颊吲疟愫笕∽髠?cè)臥位，應(yīng)用自動(dòng)結(jié)腸透析治療儀及其微機(jī)系統(tǒng)，以帶有專用探頭的雙腔導(dǎo)管，輕柔緩慢地插入結(jié)腸，置管深度55～60 cm，然后給予結(jié)腸透析液20 000 ml（內(nèi)含鈉135 mmol/L、鉀 2.0 mmol/L、氯 100 mmol/L、鈣 3.0 mmol/L），藥液溫度控制在37～39℃，按程式由微機(jī)管理，進(jìn)液30 s，停貯40 s交替進(jìn)行，使全結(jié)腸在灌洗期內(nèi)始終充滿藥液，按照其耐受度確定腸道種透析液停留時(shí)間，一般為2 h左右，2次/周。研究組接受結(jié)腸透析聯(lián)合補(bǔ)腎祛毒湯治療。組方：寄生、茯苓、生地各15 g，山茱萸10 g，黨參、黃芪、丹參、牛膝各20 g，北柴胡、生大黃（后下）、當(dāng)歸、醋鱉甲（先煎）各9 g，土茯苓 30 g，炮山甲 6 g（先煎），三七粉 2 g（沖服）；外感風(fēng)熱加用金銀花、連翹；外感風(fēng)寒加用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉；夾水氣選大腹皮、澤瀉、澤蘭、浮萍、桑白皮；夾痰熱加用黃芩、竹茹、魚腥草、法半夏；偏濕熱加薏苡仁、草果仁、萆薢；偏于濕濁加用陳皮、紫蘇梗、法半夏；兼肝郁加用柴胡、香附、芍藥；偏于血瘀加用桃仁、紅花、莪術(shù)；兼風(fēng)動(dòng)加用龍骨、牡蠣等隨癥加減。加水煎熬2次，量約400 ml（若患者尿少、水腫明顯則濃煎200 ml），1劑/d，分兩次于早晚飯后1～2 h溫服。結(jié)腸透析治療同對(duì)照組。兩組患者均持續(xù)治療3周。

1.5 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血液5 ml，以全自動(dòng)生化分析儀（Olypus-Au2700型）測(cè)定其胱抑素 c（CysC）、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血肌酐（Scr）、血尿素（BUN）水平。（2）根據(jù)患者中醫(yī)證候積分及Scr、eGFR或Ccr變化評(píng)價(jià)兩組臨床療效。中醫(yī)證候積分：倦怠乏力、氣短懶言、納差腹脹、夜尿清長(zhǎng)、惡心嘔吐、大便不實(shí)、腰膝酸軟、身重困倦、皮膚瘙癢等按無(wú)、輕、中、重分別記 0、1、2、3 分。顯效：Scr降低幅度≥30%，eGFR或Ccr增高≥150%，中醫(yī)證候積分減少≥60%；有效：Scr降低幅度≥15%，eGFR或Ccr增高≥15%，中醫(yī)證候積分減少≥30%；穩(wěn)定：中醫(yī)證候積分減少＜30%，eGFR或Ccr無(wú)降低或增加＜10%，Scr無(wú)增加或降低＜10%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，eGFR或Ccr降低，Scr增加?？傆行?（顯效+有效+穩(wěn)定）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，兩組CysC、eGFR、Scr、BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組eGFR高于對(duì)照組，CysC、Scr、BUN低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

BUN（mmol/L）治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n CysC（mg/L）治療前 治療后eGFR（ml/min）治療前 治療后Scr（μmol/L）治療前 治療后40 40 t P 3.24±0.15 3.26±0.12 0.658 0.511 2.72±0.25 2.99±0.48 3.155 0.007 22.25±1.13 22.26±1.15 0.039 0.972 28.32±7.05 24.56±5.65 1.932 0.011 456.16±27.31 456.38±26.12 0.037 0.972 321.77±21.96 394.52±24.32 14.042 0.001 22.25±1.13 22.23±1.15 0.078 0.942 16.62±1.02 18.08±1.11 6.125 0.004

3 討論

CRF指各種腎臟疾病造成腎功能發(fā)生進(jìn)行性不可逆損害，直到腎功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征[3]。我們所采用的結(jié)腸透析方式，探頭可直達(dá)橫結(jié)腸位置，置管深，灌洗的藥液量大，兼具灌腸給藥和灌洗腸道尿毒素的雙重作用，藥液灌注與停留的時(shí)間、速度、液量均由微機(jī)管理，能有控、有序地自動(dòng)運(yùn)行，簡(jiǎn)化了操作步驟，并顯著增加了藥液與腸壁的接觸面積和接觸時(shí)間，有利于提高效果，同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)多余水分排出，降低患者水腫發(fā)生幾率，因此可部分代替腎臟重吸收和濾過功能，維持體內(nèi)酸堿和水、電解質(zhì)穩(wěn)定。腎功能受損后，腸道成為排除毒素的主要器官。以往許多研究發(fā)現(xiàn)[4～8]，結(jié)腸透析具有促進(jìn)毒素排泄、清除炎癥介質(zhì)、減輕微炎癥狀態(tài)、改善鈣磷代謝、改善血管內(nèi)皮功能，減輕血管鈣化、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、延緩慢性腎衰竭進(jìn)展等優(yōu)勢(shì)。結(jié)腸黏膜具有半透膜特征，與腹膜功能相似，有吸收和排泄功能，可以選擇性地吸收和分泌，促進(jìn)尿毒癥毒素從腸道排泄，延緩腎功能減退。結(jié)腸透析可通過彌散和超濾原理清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物及多余的水分，同時(shí)從透析液中補(bǔ)充必要的物質(zhì)。而進(jìn)行全結(jié)腸的灌洗，可以徹底清洗結(jié)腸，減少結(jié)腸黏膜對(duì)腸內(nèi)毒素的重吸收，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。另外，結(jié)腸各段都有結(jié)腸袋，透析液進(jìn)入結(jié)腸后會(huì)在腸腔內(nèi)形成許多小的透析池，與結(jié)腸的頻繁蠕動(dòng)相配合，使結(jié)腸黏膜與透析液充分接觸，加快腸腔與血液間溶質(zhì)及水的交換[9]。但近年來發(fā)現(xiàn)，單一結(jié)腸透析治療，不如聯(lián)合用藥的療效顯著。研究指出[10]，中藥湯劑聯(lián)合結(jié)腸透析治療CRF，可顯著改善患者腎功能指標(biāo)，提升療效。

中醫(yī)學(xué)將CRF疾病歸為“虛勞、雍閉、水腫、關(guān)格、腎勞”等范圍，為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，瘀血、濁毒、水濕為虛，脾腎虛損為本。CRF由多種病因引起，病機(jī)復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑。大部分學(xué)者認(rèn)為，CRF是由于臟腑虛損，特別是脾腎損虛者，加之勞累、情志等因素干擾，正氣衰虛，濕濁瘀阻而致，臨床治療應(yīng)健脾補(bǔ)腎、泄?jié)峄?、散結(jié)消癥。我科經(jīng)驗(yàn)方“補(bǔ)腎祛毒湯”具有補(bǔ)益脾腎，利濕泄?jié)?、軟?jiān)散結(jié)、活血化瘀等效果，在臨床上取得了較好的療效。補(bǔ)腎祛毒湯中，除補(bǔ)益固本和泄?jié)嶂兴幫?，還選用炮山甲、醋鱉甲、三七、丹參等藥物活血化瘀、散結(jié)消癥，其理念取自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》之鱉甲煎丸活血軟堅(jiān)、散結(jié)消癥，臨床遣方用藥十分重視入絡(luò)消癥。藥方內(nèi)含破血散結(jié)藥物，可改善腎臟纖維化、微觀硬化等病變，而以穿山甲、醋鱉甲等藥物散結(jié)消癥入絡(luò)，以三七、川芎、大黃等發(fā)揮消除外絡(luò)脈和腎絡(luò)癥瘕的作用，可確保藥效廣泛且深細(xì)入腎絡(luò)。給藥后，大部分早中期CRF患者病情得以延緩或穩(wěn)定，透析者也可降低透析次數(shù)，明顯改善疾病伴隨癥狀和并發(fā)癥。故在結(jié)腸透析治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎祛毒湯治療，其療效顯而易見。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組 CysC、eGFR、Scr、BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組eGFR高于對(duì)照組，CysC、Scr、BUN低于對(duì)照組（P＜0.05）。此結(jié)果與以往報(bào)道相符[4]，提示補(bǔ)腎祛毒湯聯(lián)合結(jié)腸透析治療優(yōu)勢(shì)明顯。綜上所述，臨床采用補(bǔ)腎祛毒湯聯(lián)合結(jié)腸透析治療CRF，可顯著改善患者腎功能，進(jìn)而提升療效，但本研究由于樣本量較少，且未分析到治療安全性，尚有待加大樣本進(jìn)一步研究。