（青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院 山東·青島）

一、公立醫(yī)院費(fèi)用管控必要性

近幾年來，人均醫(yī)療費(fèi)用有所增長，已經(jīng)成為醫(yī)院收入的重要組成內(nèi)容。患者在就診的過程中，過度檢查以及過度治療等現(xiàn)象普遍存在，“看病難，看病貴”已經(jīng)成為困擾居民的一大重要問題。因此，在醫(yī)療體制改革中，對(duì)于公立醫(yī)院實(shí)施改革是一項(xiàng)重大任務(wù)。在改革的過程中，費(fèi)用管控是公立醫(yī)院改革不可或缺的重要內(nèi)容，將對(duì)公立醫(yī)院的改革成功與否起到?jīng)Q定性作用。所以，公立醫(yī)院加強(qiáng)費(fèi)用管控具有重要的意義。

二、公立醫(yī)院費(fèi)用管控中存在的問題分析

1.藥品費(fèi)用所占比例過高

根據(jù)相關(guān)的規(guī)定，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言規(guī)定其藥品費(fèi)用所占的比例應(yīng)該控制在40%以內(nèi)；對(duì)于二級(jí)醫(yī)院而言，則該費(fèi)用比例應(yīng)該控制在45%以內(nèi)。但是，從目前的數(shù)據(jù)情況來看，在我國部分地區(qū)，無論是二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部普遍存在著藥品費(fèi)用過高的現(xiàn)象。所以，在公立醫(yī)院費(fèi)用管控過程中，降低藥品費(fèi)占總費(fèi)用的比例是一項(xiàng)值得公立醫(yī)院關(guān)注的重要內(nèi)容。

2.住院費(fèi)用過高

住院費(fèi)用主要是指患者在醫(yī)院接受治療的過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用，主要包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)以及檢查費(fèi)用等。在醫(yī)院經(jīng)營管理中住院費(fèi)用是醫(yī)院收入的核心部分，并且長期以來占有非常高的比例。對(duì)于某些患重大疾病的患者而言，由于疾病并不是一次性能夠治愈的，需要住院多次，導(dǎo)致了費(fèi)用過高的現(xiàn)象。由于受到氣候以及季節(jié)等其他客觀條件的影響，有些患者往往需要反復(fù)的住院。同時(shí)，患者或者是患者家屬往往希望能夠早日恢復(fù)健康，將會(huì)導(dǎo)致住院期間過度檢查、多度治療等現(xiàn)象，例如，會(huì)經(jīng)常使用一些高價(jià)藥物等，盡管目前的醫(yī)療保障制度可以幫助患者承擔(dān)部分費(fèi)用，但是大部分的高昂費(fèi)用仍需要患者自己承擔(dān)。

3.醫(yī)療成本逐年遞增

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷地發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院的醫(yī)療器械等也不斷更新。各種各樣的功能全面、操作非常便捷的新儀器也開始各大公立醫(yī)院得到了廣泛的運(yùn)用。例如，核磁共振、彩色多普勒超聲儀器等。雖然這些設(shè)備功能非常強(qiáng)大，但是其價(jià)格也非常高，使用所產(chǎn)生的成本也明顯的高于其他普通的儀器。由于檢查儀器成本過高，也將部分的成本轉(zhuǎn)移到了患者身上，檢查的費(fèi)用大大增加，直接導(dǎo)致了患者看病成本的顯著增加。從另一個(gè)角度進(jìn)行分析，這些先進(jìn)設(shè)備的使用也成為人們?cè)诳床∵^程中出現(xiàn)過度消費(fèi)的一個(gè)重要原因。另一方面，先進(jìn)設(shè)備的引入，也造成了醫(yī)療成本的顯著提高。

4.公立醫(yī)院缺乏完善的管理制度

從目前的情況來看，大部分公立醫(yī)院在內(nèi)部控制管理制度等方面存在著一定的問題，尚未構(gòu)建科學(xué)合理的管理制度。因此，少數(shù)財(cái)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)利用自身的職務(wù)之便，利用內(nèi)部控制制度的漏洞，在采購藥品以及醫(yī)療器械等項(xiàng)目中謀取私利，甚至?xí)呱线`法犯罪的道路。這些情況無疑會(huì)給醫(yī)院的費(fèi)用控制帶來嚴(yán)重的阻礙，因此，公立醫(yī)院必須建立科學(xué)合理的管理制度，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)崗位人員以及醫(yī)務(wù)人員的管理就顯得尤為重要。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院費(fèi)用管控的有效措施

1.對(duì)藥品的合理使用加強(qiáng)監(jiān)督和管理

針對(duì)藥品費(fèi)用比例過高的問題，公立醫(yī)院必須采取相關(guān)的措施加以改進(jìn)和完善。一方面，公立醫(yī)院可以成立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，指定專門人員負(fù)責(zé)對(duì)藥品使用進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)療人員用藥情況發(fā)揮自身的指導(dǎo)作用，對(duì)于政策落實(shí)情況實(shí)施監(jiān)督，對(duì)于用藥過程中所存在的問題和不足之處，應(yīng)該提出相應(yīng)的解決措施和建議。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)該將醫(yī)務(wù)人員的用藥情況與考核機(jī)制相掛鉤，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的工資獎(jiǎng)勵(lì)相掛鉤，從而嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用的占比以及藥品使用的合理情況，嚴(yán)防之前過度開藥、過度檢查等現(xiàn)象的再次發(fā)生，對(duì)于當(dāng)前公立醫(yī)院費(fèi)用增長過快的情況起到一定的改善作用。

2.嚴(yán)格把控住院費(fèi)用，構(gòu)建公立醫(yī)院的分級(jí)診療制度

住院費(fèi)用將會(huì)對(duì)公立醫(yī)院費(fèi)用控制帶來直接的影響。住院的費(fèi)用與住院時(shí)間長短之間存在著正相關(guān)的關(guān)系，住院時(shí)間越長，則表明產(chǎn)生的住院費(fèi)用越高。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該積極構(gòu)建分級(jí)診療制度，以達(dá)到嚴(yán)格把控住院費(fèi)用的目標(biāo)。因此，在患者要住院之前，需要對(duì)其醫(yī)療服務(wù)的適合性進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估，從而有效防止不必要或者不合適住院的情況發(fā)生。當(dāng)患者住院之后，醫(yī)療人員同時(shí)要對(duì)患者的病情進(jìn)行持續(xù)的跟蹤，以準(zhǔn)確判斷患者的合適的住院天數(shù)，并且針對(duì)每位住院的患者制定合理的出院計(jì)劃，以嚴(yán)格控制患者的住院時(shí)間，有效避免所產(chǎn)生的住院費(fèi)用過高，導(dǎo)致產(chǎn)生過高的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)院費(fèi)用的實(shí)際費(fèi)用情況，將那些比較常見的、多發(fā)性的一些疾病患者引導(dǎo)到基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療就診，對(duì)于大型的公立醫(yī)院主要是針對(duì)疑難雜癥或者是危機(jī)病重的患者，從而有效促進(jìn)基層首診、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機(jī)制的形成。

3.對(duì)于動(dòng)態(tài)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施嚴(yán)格的管理和控制

針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療成本逐年遞增的問題，公立醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)人員、機(jī)構(gòu)、設(shè)備以及技術(shù)等各方面因素的控制力度，對(duì)于公立醫(yī)院大型的、昂貴的醫(yī)療設(shè)備的采購要進(jìn)行嚴(yán)格的控制。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的審批以及申報(bào)的相關(guān)制度，從而對(duì)醫(yī)生的診療行為、醫(yī)療常規(guī)等進(jìn)行有效的監(jiān)督，有效抑制過度檢查以及過度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生。除此之外，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理制度進(jìn)行規(guī)范和完善，對(duì)于行政、津貼等各方面的支出實(shí)施規(guī)范的管理，從而有效避免醫(yī)務(wù)人員謀私行為的出現(xiàn)。公立醫(yī)院應(yīng)該積極運(yùn)用電子化管理的手段，對(duì)于一些較為常見的疾病應(yīng)該建立有關(guān)于治療方案和治療程度的標(biāo)準(zhǔn)，減少過度檢查和過度收費(fèi)現(xiàn)象。

4.構(gòu)建科學(xué)有效的財(cái)務(wù)監(jiān)管制度以及考核制度

在公立醫(yī)院費(fèi)用管控過程中，財(cái)務(wù)部門承擔(dān)著主要的職責(zé)。因此，對(duì)財(cái)務(wù)管理部門實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)督是基礎(chǔ)和前提，主要可以從崗位職能、業(yè)務(wù)流程以及執(zhí)行情況等各方面進(jìn)行監(jiān)督和管理。通過實(shí)施有效的監(jiān)督，才能對(duì)財(cái)務(wù)管理過程中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且采取有效的措施進(jìn)行完善，為資金的安全性和準(zhǔn)確性提供了必要的保障。對(duì)于財(cái)務(wù)部門的工作人員而言，其不僅僅需要具備專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)和技能，還需要熟練掌握藥品名、檢查項(xiàng)目以及化驗(yàn)項(xiàng)目等。只有這樣，才能夠保障在收費(fèi)以及核算等過程中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題并且及時(shí)解決。同時(shí)，財(cái)務(wù)部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療人員的管理，提高醫(yī)療收費(fèi)的準(zhǔn)確性。

醫(yī)院構(gòu)建完善的考核獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)院控制費(fèi)用的過度增長將會(huì)起到抑制作用。醫(yī)院的各個(gè)科室和部門之間應(yīng)該對(duì)于費(fèi)用管理和控制的有效措施進(jìn)行溝通和交流，從而強(qiáng)化監(jiān)督檢查的相關(guān)工作，共同合作，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管控。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該構(gòu)建落實(shí)相關(guān)的考核機(jī)制，將醫(yī)療費(fèi)用控制落實(shí)到位，有效增強(qiáng)醫(yī)院費(fèi)用管控的責(zé)任感。

5.結(jié)合衛(wèi)計(jì)委的具體規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用管控

各省、地市對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用都有具體的管控指標(biāo)，比如青島市衛(wèi)計(jì)委對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制指標(biāo)就是例證。

結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》，青島市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)青醫(yī)改〔2016〕18號(hào)文件，加強(qiáng)對(duì)全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制與考核辦法，相應(yīng)青島市黃島區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局出臺(tái)相應(yīng)的考核辦法，指標(biāo)如下：①醫(yī)療費(fèi)用增幅控制在10%以內(nèi)；②門診次均費(fèi)用增幅控制在1%以內(nèi)；③住院次均費(fèi)用增幅控制在 1%以內(nèi)；④百元醫(yī)療費(fèi)（不含藥品費(fèi)）衛(wèi)生材料支出控制在13.24元以內(nèi)；⑤藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重（扣除中藥飲片費(fèi)）控制在 30.92%以內(nèi)；⑥檢查費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比重控制在10.17%以內(nèi)；⑦化驗(yàn)費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比重控制在 12.39%以內(nèi)。

而且，青島市將考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助掛鉤。對(duì)考核不合格的單位，市衛(wèi)生計(jì)生部門給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入、新增床位審批和大型醫(yī)用設(shè)備配置資格；市財(cái)政部門扣減公立醫(yī)院藥品加成財(cái)政應(yīng)補(bǔ)資金的10%。對(duì)因藥品、耗材、檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用增長而導(dǎo)致次均住院費(fèi)用超出年度控制目標(biāo)的部分，原則上由醫(yī)院承擔(dān)。對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市人社部門按照規(guī)定在醫(yī)療費(fèi)用年終決算時(shí)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，市財(cái)政部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門將扣減的公立醫(yī)院藥品加成財(cái)政補(bǔ)助資金給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助。而且這個(gè)指標(biāo)是剛性的，不容逾越，所以結(jié)合這些指標(biāo)進(jìn)行費(fèi)用管控不失為事半功倍的捷徑。

四、結(jié)語

現(xiàn)階段，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深化，公立醫(yī)院的費(fèi)用問題已經(jīng)引起了社會(huì)大眾的廣泛關(guān)注。因此，如何采取積極有效的措施加強(qiáng)公立醫(yī)院費(fèi)用管控，已經(jīng)成為公立醫(yī)院一項(xiàng)重大的任務(wù)，也是促進(jìn)我國醫(yī)療事業(yè)健康、穩(wěn)定以及有序發(fā)展的重要工作內(nèi)容。對(duì)于公立醫(yī)院而言，應(yīng)該通過構(gòu)建完善的制度以及強(qiáng)化管理方式等實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的管控，促進(jìn)公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。