馬 輝 班翠珍 廖 存 李 麗 韋瑞麗

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis， NF）是由有氧和厭氧混合菌群引起的罕見致死性疾病， 感染導(dǎo)致病變區(qū)域底層皮膚、 深層皮下組織和筋膜快速壞死，但不累及感染部位的肌肉組織［1］。 該疾病的早期局部癥狀與全身癥狀不相稱，且缺少特異性表現(xiàn)，常造成漏診及誤診，導(dǎo)致治療延誤［2］。 一旦治療延誤，毒素大量吸收入血， 感染極易發(fā)展并危及全身重要器官，有研究結(jié)果［3］顯示其病死率高達(dá)20%。 早期手術(shù)、徹底清創(chuàng)、有效控制感染是保障患者預(yù)后的關(guān)鍵［4］。以碘伏處理清創(chuàng)后創(chuàng)面，有助于控制感染［5］，既往本院主要采用該方案處理會陰部急性NF 清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面， 但實(shí)踐顯示浸藥紗布干燥后緊貼創(chuàng)面， 揭除困難，可能增加換藥疼痛，且對感染的控制效果有一定的局限性，影響患者恢復(fù)。藻酸鹽銀離子敷料屬于濕性敷料， 且其成分能吸收較多組織滲液和產(chǎn)生局部抗感染作用，可以有效避免上述問題［6］，是近年來興起的實(shí)行愈合理念下在臨床應(yīng)用較多的新型敷料。為觀察其在會陰部急性NF 患者中實(shí)際應(yīng)用效果開展本次研究，以期為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年8 月至2018年8 月收治的38 例會陰部急性NF 患者資料，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面處理方案，將患者劃分為觀察組和對照組。觀察組術(shù)后創(chuàng)面采用藻酸鹽銀離子敷料處理，共20 例，其中男性12例，女性8 例；年齡37～68 歲，平均（51.80±8.41）歲；創(chuàng)面最大直徑5.4～17.3 cm，平均（9.27±2.58） cm；8例為無明顯誘因下發(fā)生，7 例為會陰部或盆腔膿腫引流時(shí)發(fā)生，5 例為外傷引起。 對照組術(shù)后創(chuàng)面采用碘伏換藥處理，共18 例，其中男性12 例，女性6 例；年齡38～69 歲，平均（51.67±8.57）歲；創(chuàng)面最大直徑5.1～17.9 cm，平均（9.53±2.78） cm；7 例為無明顯誘因下發(fā)生，6 例為會陰部或肛周膿腫引流時(shí)發(fā)生，5例為外傷引起。兩組性別、年齡、創(chuàng)面大小、病因構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 有感染病史或外傷史，參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］，診斷為會陰部急性NF；（2）入院24 h 內(nèi)接受手術(shù)治療；（3）院內(nèi)治療期間未死亡。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能障礙；（2）合并其它會陰部疾病，影響療效判斷者。

1.3 治療方案 入院24 h 內(nèi)行會陰部壞死病灶清除術(shù)和/或陰囊清創(chuàng)術(shù)。 手術(shù)方案：于病變區(qū)域做數(shù)條10 cm 左右切口， 與原有破潰口打通， 徹底清創(chuàng)、充分沖洗，于創(chuàng)面處用碘伏紗條做對口引流，包扎創(chuàng)面； 部分患者切除陰囊及陰囊內(nèi)壞死組織直至正常的陰囊組織， 并以雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，暴露感染創(chuàng)面，充分排除陰囊內(nèi)積膿。 創(chuàng)面處理方案：（1）觀察組術(shù)后以藻酸鹽銀離子敷料填塞切口，外置棉墊敷料包扎，術(shù)后每日觀察創(chuàng)面，酌情換藥，頻率2～3 d/次，及時(shí)清除壞死脫落組織。 （2）對照組先以碘伏均勻噴涂， 再用浸潤有碘伏的紗條填塞切口，外置棉墊敷料包扎，術(shù)后每日換藥，及時(shí)清除壞死脫落組織。術(shù)后其它處理：所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，確定感染菌后調(diào)整抗生素，同時(shí)予以對癥支持治療， 需植皮患者待傷口新鮮肉芽組織生出后予以轉(zhuǎn)至燒傷整形外科行植皮修復(fù)手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）疼痛情況。 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）［8］測評患者術(shù)前、術(shù)后第3、7、14 d 換藥時(shí)疼痛情況。 （2）創(chuàng)面愈合情況。指標(biāo)包括創(chuàng)面愈合時(shí)間及第7、14 d 創(chuàng)面愈合率。 創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)結(jié)束直至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面初始面積-測量日創(chuàng)面面積）/創(chuàng)面初始面積×100%。 （3）免疫功能指標(biāo)，包括術(shù)前、術(shù)后第1、3、7 d 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count， WBC）、中性粒細(xì)胞比例（neutrophil percentage， N）及淋巴細(xì)胞比例（lymphocyte percentage， L）。 （4）炎癥因子指標(biāo)，包括術(shù)前、術(shù)后第1、3、7 d 外周血C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein， CRP）、 白細(xì)胞介素-4 （interleukin 4，IL-4）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6， IL-6）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)。 計(jì)量資料按（）表示，總體對比采用重復(fù)測量的方差分析，組間單時(shí)點(diǎn)對比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)點(diǎn)對比采用配對樣本t 檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況比較 兩組患者疼痛VAS 評分變化的時(shí)間效應(yīng)、分組效應(yīng)、時(shí)間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F時(shí)點(diǎn)= 187.713，F(xiàn)分組= 89.678，F(xiàn)時(shí)點(diǎn)×分組= 20.617，均P ＜0.001）。 組內(nèi)對比，觀察組術(shù)后第3、7、14 d 換藥時(shí)VAS 評分均低于術(shù)前，對照組術(shù)后第7、14 d 換藥時(shí)VAS 評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 組間對比，觀察組術(shù)后第3、7、14 d 換藥時(shí)VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合效果比較 觀察組需行植皮手術(shù)5 例，對照組需行植皮手術(shù)4 例。余所有患者術(shù)后創(chuàng)面均有效愈合， 觀察組平均愈合時(shí)間（15.80±2.18） d，短于對照組的（20.64±2.37） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 6.558，P ＜0.001）。 觀察組術(shù)后第7、14 d 創(chuàng)面愈合率均高于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表2。 患者換藥過程中藻酸鹽銀離子敷料使用情況及創(chuàng)面愈合情況見典型病例圖1、圖2 及圖3。

2.3 兩組患者圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況比較兩組患者WBC、N、L 變化的時(shí)間效應(yīng)、 分組效應(yīng)及時(shí)間×分組交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WBC：F時(shí)點(diǎn)= 47.043，P ＜0.001；F組別= 5.127，P = 0.030；F時(shí)點(diǎn)×組別= 4.453，P = 0.005；N：F時(shí)點(diǎn)= 45.330，P ＜0.001；F組別= 6.346，P = 0.016；F時(shí)點(diǎn)×組別= 3.352，P =0.038；L：F時(shí)點(diǎn)= 43.909，P ＜0.001；F組別= 11.896，P= 0.001；F時(shí)點(diǎn)×組別= 3.593，P = 0.016）。 組內(nèi)對比，兩組術(shù)后7 d 時(shí)WBC、N、L 均低于術(shù)前及術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 組間對比，觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d WBC、N、L 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.4 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子變化情況比較 兩組患者CRP、IL-4 變化的時(shí)間效應(yīng)、 分組效應(yīng)及時(shí)間×分組交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （CRP：F時(shí)點(diǎn)=29.238，P ＜0.001；F組別= 11.365，P = 0.002；F時(shí)點(diǎn)×組別= 3.666，P = 0.015；IL-4：F時(shí)點(diǎn)= 124.420，P ＜0.001；F組別= 38.312，P ＜0.001；F時(shí)點(diǎn)×組別= 3.376，P =0.031）；IL-6 變化的時(shí)間效應(yīng)、 時(shí)間×分組交互效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)點(diǎn)= 32.431，P ＜0.001；F時(shí)點(diǎn)×組別= 4.175，P = 0.012），但分組效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別= 2.040，P = 0.162）。 組內(nèi)對比， 兩組術(shù)后7 d 時(shí)CRP、IL-6 均低于術(shù)前及術(shù)后1 d，IL-4 均高于術(shù)前及術(shù)后1 d，差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 組間對比，觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d CRP、IL-6 均低于對照組，IL-4 高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS 評分比較（分，）

表1 兩組患者手術(shù)前后疼痛VAS 評分比較（分，）

與術(shù)前對比，aP ＜0.05；與術(shù)后第3 d 對比，bP ＜0.05；與術(shù)后第7 d 對比，cP ＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后第3 d 術(shù)后第7 d 術(shù)后第14 d觀察組（n = 20） 8.25±1.28 6.35±1.47a 4.10±0.81ab 2.50±0.59abc對照組（n = 18） 8.17±1.26 7.72±1.34 6.83±0.76ab 3.94±0.89abc t 0.194 2.990 10.680 5.935 P 0.847 0.005 ＜0.001 ＜0.001

圖1 清創(chuàng)術(shù)后患者創(chuàng)面情況

圖2 換藥時(shí)使用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面

圖3 創(chuàng)面肉芽生長良好后行植皮術(shù)

3 討 論

NF 是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克，其常為多種細(xì)菌的混合感染，在會陰部膿腫引流術(shù)、皮膚輕度損傷后均可發(fā)生［9］，但亦有部分患者在無明顯誘因下發(fā)病。 其臨床發(fā)病率雖然不高， 但發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)，病死率較高［10］。 對會陰部急性NF 患者，在通過手術(shù)徹底清創(chuàng)后，需要有效控制感染［11］。本研究對照組利用碘伏控制感染， 其具有廣譜殺菌作用，疼痛刺激輕微，適用于創(chuàng)面消毒［12］，浸潤有碘伏的紗布還能夠隔離創(chuàng)面，提升感染控制效果，既往還有報(bào)道提示碘伏能夠有效促進(jìn)闌尾炎術(shù)后創(chuàng)面［13］、糖尿病足潰瘍［14］等的愈合。 但該藥物干燥后，紗布緊貼創(chuàng)面， 換藥時(shí)難以揭除， 容易導(dǎo)致紗布?xì)埩?，還可能增加換藥時(shí)疼痛程度，影響恢復(fù)效果。

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較（%，）

表2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合率比較（%，）

組別 術(shù)后第7 d 術(shù)后第14 d t P觀察組（n = 15） 40.82±6.76 87.94±7.33 18.350 ＜0.001對照組（n = 14） 34.85±6.62 74.43±6.60 19.428 ＜0.001 t 2.745 5.945 P 0.009 ＜0.001

表3 兩組患者圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況比較（）

表3 兩組患者圍術(shù)期免疫功能指標(biāo)變化情況比較（）

與術(shù)前對比，aP ＜0.05；與術(shù)后第1 d 對比，bP ＜0.05；與術(shù)后第3 d 對比，cP ＜0.05。 （組內(nèi)對比具體統(tǒng)計(jì)量：WBC：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 3.925，P = 0.001，對照組t = 1.317，P = 0.205；術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 3.055，P = 0.007，對照組t =1.072，P = 0.299；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 7.415，P ＜0.001，對照組t = 4.315，P ＜0.001；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 8.796，P ＜0.001，對照組t = 2.643，P = 0.017，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 10.597，P ＜0.001，對照組t =5.358，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 3.558，P = 0.002，對照組t = 3.473，P = 0.003。 N：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比， 觀察組t = 2.126，P = 0.047， 對照組t = 0.200，P = 0.844； 術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比， 觀察組t = 4.975，P = 0.000， 對照組t =2.701，P = 0.015；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 6.727，P ＜0.001，對照組t = 4.206，P = 0.001；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 10.476，P ＜0.001，對照組t = 5.465，P = 0.000，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 11.752，P ＜0.001，對照組t =5.332，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 2.281，P = 0.003，對照組t = 2.099，P = 0.051。 L：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比， 觀察組t = 0.938，P = 0.360， 對照組t = 1.421，P = 0.173； 術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比， 觀察組t = 5.237，P = 0.000， 對照組t =2.067，P = 0.054；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 8.979，P ＜0.001，對照組t = 4.101，P = 0.001；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 4.757，P ＜0.001，對照組t = 4.020，P = 0.001，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 8.161，P ＜0.001，對照組t =7.201，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 2.585，P = 0.018，對照組t = 2.991，P = 0.008。

項(xiàng)目 組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d WBC/（×109/L） 觀察組（n = 20） 20.31±2.40 24.20±3.07a 17.55±2.52ab 14.52±2.61abc對照組（n = 18） 20.94±3.02 22.41±3.47 19.79±2.37b 16.99±2.40abc t 0.715 1.685 2.811 3.014 P 0.479 0.101 0.008 0.005 N/% 觀察組（n = 20） 81.07±11.06 87.88±6.95a 66.02±6.84ab 60.89±8.12abc對照組（n = 18） 84.08±12.42 83.19±10.06 72.62±6.44ab 68.26±7.17ab t 0.791 1.685 3.054 2.950 P 0.434 0.101 0.004 0.006 L/% 觀察組（n =20） 76.81±6.99 75.06±7.02 63.24±7.94ab 57.44±6.45abc對照組（n = 18） 74.69±7.54 79.08±8.72 70.38±5.99 b 64.55±5.74abc t 0.899 1.575 3.102 3.577 P 0.375 0.124 0.004 0.001

表4 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子變化情況比較（）

表4 兩組患者圍術(shù)期炎癥因子變化情況比較（）

與術(shù)前對比，aP ＜0.05；與術(shù)后第1 d 對比，bP ＜0.05；與術(shù)后第3 d 對比，cP ＜0.05。 （組內(nèi)對比具體統(tǒng)計(jì)量：CRP：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 1.116，P = 0.278，對照組t = 0.147，P = 0.885；術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 3.764，P = 0.001，對照組t =0.865，P = 0.399；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 6.611，P ＜0.001，對照組t = 3.701，P = 0.002；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 5.335，P ＜0.001，對照組t = 0.807，P = 0.431，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 10.522，P ＜0.001，對照組t =3.690，P = 0.002；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 5.358，P ＜0.001，對照組t = 3.411，P = 0.003。IL-4：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 1.539，P = 0.140，對照組t = 0.497，P = 0.625；術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 8.312，P ＜0.001，對照組t =6.653，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 13.886，P ＜0.001，對照組t = 7.104，P ＜0.001；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 9.731，P ＜0.001，對照組t = 7.179，P ＜0.001，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 13.482，P ＜0.001，對照組t= 10.004，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 2.995，P = 0.007，對照組t = 3.563，P = 0.002。 IL-6：術(shù)后第1 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 0.638，P = 0.531，對照組t = 0.236，P = 0.816；術(shù)后第3 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 6.493，P ＜0.001，對照組t= 1.434，P = 0.170；術(shù)后第7 d 與術(shù)前對比，觀察組t = 9.286，P ＜0.001，對照組t = 3.537，P = 0.003；術(shù)后第3 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 4.568，P ＜0.001，對照組t = 2.150，P = 0.046，術(shù)后第7 d 與術(shù)后第1 d 對比，觀察組t = 7.887，P ＜0.001，對照組t= 4.920，P ＜0.001；術(shù)后第7 d 與術(shù)后第3 d 對比，觀察組t = 2.879，P = 0.010，對照組t = 2.253，P = 0.038）。

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藻酸鹽銀離子敷料屬于濕性敷料， 其主要成分為藻酸鈣鹽和銀離子，前者在與創(chuàng)面滲液接觸時(shí)，形成可溶性藻酸鈉，并與吸收的滲液一起形成凝膠，為創(chuàng)面愈合提供濕性愈合環(huán)境， 能夠避免使用紗布時(shí)緊貼創(chuàng)面的情況，能減輕換藥時(shí)疼痛［15］，因此觀察組在術(shù)后第3、7、14 d 換藥時(shí)疼痛情況均輕于對照組。同時(shí)這種凝膠結(jié)構(gòu)能夠?qū)B液原位鎖定，避免滲漏，減少感染風(fēng)險(xiǎn)， 而釋放的鈣離子則能夠在傷口部位誘導(dǎo)血小板活化，從而加速止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因此觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組， 與其在燒傷患者創(chuàng)面中應(yīng)用效果的報(bào)道一致［16］。 敷料中的銀離子則能夠發(fā)揮抗感染作用［17］，特別是局部的廣譜抗感染效果良好，且不易產(chǎn)生耐藥性。 Meekul 等［18］對比分析藻酸鹽銀離子敷料與常規(guī)生理鹽水紗布敷料在NF 創(chuàng)面中的應(yīng)用價(jià)值， 也顯示前者的效果優(yōu)于后者，具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患者疼痛的效果，與本次研究結(jié)果一致。

本研究進(jìn)一步對比兩組患者免疫指標(biāo)和炎癥相關(guān)指標(biāo)變化情況， 結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3 d、7 d WBC、N、L 等指標(biāo)水平低于對照組，提示觀察組免疫激活狀態(tài)相對較輕， 觀察組CPR、IL-6 水平更低，IL-4 水平更高，提示患者炎癥反應(yīng)相對更輕，說明觀察組換藥方案能夠更好地糾正患者免疫功能失衡，改善炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)恢復(fù)。

綜上所述，對會陰部急性NF 患者，在及時(shí)手術(shù)的基礎(chǔ)上利用藻酸鹽銀離子敷料處理創(chuàng)面有助于減輕換藥疼痛、 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間， 從而改善患者預(yù)后，值得推廣。 但本研究納入樣本量較少，結(jié)論可能存在偏倚，有待后續(xù)研究補(bǔ)充。