文小軍

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 廣西柳州 545001）

肛周膿腫多由肛管直腸周圍間隙的急、 慢性感染誘發(fā)而形成， 切開(kāi)掛線術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的治療方式，該術(shù)式在切開(kāi)膿腫的同時(shí)利用掛線的切割、引流及異物刺激作用達(dá)到治療目的， 同時(shí)避免了二次手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷［1-2］。 但由于術(shù)中多損傷肛門括約肌，術(shù)后又存在肛門水腫和持續(xù)疼痛問(wèn)題［3］，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合存在一定的不良影響。 近年來(lái)中醫(yī)藥在肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用價(jià)值逐漸引起臨床重視［4-5］，為進(jìn)一步觀察不同中藥制劑的臨床效果，本次研究應(yīng)用生肌散和白蘞油膏進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015 年10 月至2017 年10 月在本院住院治療的80 例肛周膿腫患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)抽簽將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、Eisenhammer 分類、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；（2）均接受切開(kāi)掛線術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有痔、惡性腫瘤及腸道潰瘍性疾病者；（2）肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.3 治療方案 兩組均在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，術(shù)后采集肛周膿液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并據(jù)此在術(shù)后第1～5 d 給予常規(guī)抗生素干預(yù)， 并用高錳酸鉀溶液進(jìn)行坐浴，15～30 min/次，2 次/d。（1）對(duì)照組采用白蘞油膏外敷。 備制方法：取干燥白蘞80 g 研粉，配以橄欖油， 加熱融化， 再按重量份計(jì)的橄欖油混合，加入適量基質(zhì)后調(diào)勻，制成油膏制劑。 自術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始外敷白蘞油膏，將白蘞油膏均勻敷于創(chuàng)面，3～5 mL/次，厚度1～3 mm，每日換藥1 次。 （2）觀察組以生肌散（國(guó)藥準(zhǔn)字Z22022199，長(zhǎng)春人民藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：3 g）外敷，方法同對(duì)照組。 將生肌散油膏均勻涂于創(chuàng)面，3～5 mL/次，厚度1～3 mm、每天換藥1 次。 兩組術(shù)后均連續(xù)換藥3 w，住院期間由護(hù)理人員敷藥，并指導(dǎo)1 名家屬敷藥方法，出院后由家屬代為敷藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合質(zhì)量。 觀察兩組患者出院時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面分泌物及疼痛情況，肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面水腫及創(chuàng)面分泌物評(píng)分按照Likert 4 級(jí)評(píng)分法，記為0～3 分［7］，具體見(jiàn)表2。疼痛評(píng)分參照視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）計(jì)分［8］，評(píng)分范圍0～10 分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重。（2）手術(shù)療效。術(shù)后3 w 時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)療效［7］：治愈為創(chuàng)面愈合，癥狀體征消失；顯效為癥狀消失，創(chuàng)面水腫和分泌物評(píng)分減小≥75%；有效為癥狀改善，30%≤創(chuàng)面水腫分泌物評(píng)分減?。?5%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善。 比較兩組顯效率，以（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%計(jì)算顯效率。 （3）炎性因子水平。 在術(shù)前1 d和術(shù)后3 w 時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（interleukin-8，IL-8）及腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，試劑盒由艾博抗(上海)貿(mào)易有限公司提供，試驗(yàn)方法參照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。 觀察記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面無(wú)分泌物、無(wú)滲液，創(chuàng)面完全上皮化為愈合標(biāo)準(zhǔn)。院外每天電話聯(lián)系1 次，詢問(wèn)并記錄創(chuàng)面愈合情況。

表1 兩組患者基本資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量比較 觀察組出院時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面分泌物及VAS 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和療效比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短， 術(shù)后治療顯效率和總體療效均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.3 兩組炎性因子水平比較 觀察組術(shù)后3 w 時(shí)CRP、IL-6、IL-8 及TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表5。

3 討 論

肛周膿腫根治術(shù)多為開(kāi)放性創(chuàng)口， 術(shù)后切口感染、創(chuàng)面疼痛等問(wèn)題均可導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。雖然分子基因治療、 干細(xì)胞移植及組織移植等在促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合中獲得顯著效果［9-10］，但其治療價(jià)格昂貴、材料易失活、不宜保存，尚未在臨床廣泛推廣。 中醫(yī)藥在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用歷史悠久，具有副作用少、效果肯定的特點(diǎn)［11］。

表2 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分表（分）

表3 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組創(chuàng)面愈合質(zhì)量比較（分，）

組別 肉芽組織生長(zhǎng) 創(chuàng)面水腫 創(chuàng)面分泌物 VAS 疼痛評(píng)分觀察組(n = 40) 1.39±0.82 0.98±0.45 1.24±0.33 1.31±0.48對(duì)照組(n = 40) 2.46±1.12 1.27±0.51 1.76±0.84 1.83±0.62 t 4.875 2.697 3.644 4.194 P＜0.001 0.009 0.001 ＜0.001

表4 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和手術(shù)療效比較

肛周膿腫術(shù)后患者氣血虧損、營(yíng)衛(wèi)不和，成為影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量的重要內(nèi)因，另外，術(shù)后局部氣血凝滯，創(chuàng)面經(jīng)絡(luò)阻塞不通，腐肉不去，長(zhǎng)期遷延造成愈合不良。 生肌散出自《外科正宗》，其中石膏以火鍛煉，赤石脂性溫，二藥具有斂創(chuàng)、化腐生肌之功，乳香、沒(méi)藥則可消腫生肌、散瘀止痛，專門針對(duì)氣血虧虛、淤血阻滯病機(jī)，從而促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面早期愈合。 王建民等［12］對(duì)比研究顯示生肌散能促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，加快肉芽組織的生長(zhǎng)，與本文結(jié)果一致。 現(xiàn)代研究也證實(shí)生肌散具有抑菌抗感染， 通過(guò)改善創(chuàng)面局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)纖維細(xì)胞因子增殖，進(jìn)而提高創(chuàng)面纖維黏連蛋白含量［13-14］，這也證實(shí)生肌散可加快術(shù)后創(chuàng)面愈合進(jìn)程。 白蘞油膏以白蘞單一藥物制成，白蘞性微寒，具有解毒、消癰散癤之功，孫丹妮等［15］認(rèn)為白蘞油膏外敷有助于減少創(chuàng)面滲出，減少創(chuàng)腔假性愈合。 既往也有報(bào)道證實(shí)白蘞具有抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)分泌物吸收作用，從而加快創(chuàng)面愈合［16］。 本研究對(duì)比生肌散和白蘞油膏在促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用效果， 結(jié)果顯示觀察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短， 術(shù)后肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面分泌物及術(shù)后疼痛較對(duì)照組也改善，提示生肌散較白蘞油膏作用更為顯著， 這可能與生肌散組方不僅具有直接斂創(chuàng)生肌之功， 還具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和臟腑功能有關(guān)。

術(shù)后炎癥性感染是影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量的重要因素，IL-6、TNF-α 是機(jī)體重要的炎癥調(diào)節(jié)介質(zhì)， 促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 其中TNF-α 和IL-8 是重要的炎性因子，進(jìn)一步誘發(fā)CRP 和IL-6 的釋放，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞其完整性［17］，使創(chuàng)面遷延不愈。 本研究中觀察組術(shù)后CRP、IL-6、IL-8 及TNF-α 水平低于對(duì)照組，提示生肌散抗炎作用顯著，這可能是其創(chuàng)面愈合效果優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。另外，本研究采用外敷療法， 肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面皮膚角質(zhì)層屏障功能受損，皮膚直接吸收能力增強(qiáng)，藥物有效成分可通過(guò)皮膚和肌肉紋理直達(dá)經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而調(diào)理臟腑功能，藥理研究也顯示局部外敷可提高患者創(chuàng)面皮膚內(nèi)皮細(xì)胞的雙向運(yùn)輸機(jī)能，有效調(diào)節(jié)局部細(xì)胞免疫功能［18］，進(jìn)而提高用藥效果。

綜上所述， 生肌散外敷用于肛周膿腫術(shù)后患者能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，較白蘞油膏效果更好，這可能與生肌散減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

表5 兩組炎性因子水平比較（）

表5 兩組炎性因子水平比較（）

術(shù)前1 d 組間比較：CRP：t =1.261，P = 0.211；IL-6：t = 1.037，P = 0.303；IL-8：t = 1.906，P = 0.060；TNF-α：t = 0.265，P = 0.792。 術(shù)后3 w 組間比較：CRP：t = 8.356，P = 0.000；IL-6：t = 4.738，P = 0.000；IL-8：t = 7.943，P = 0.000；TNF-α：t = 7.619，P = 0.000。

組別 時(shí)間 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) IL-8(pg/mL) TNF-α(ng/L)觀察組(n = 40) 術(shù)前1 d 83.34±10.19 114.45±20.38 79.18±7.73 178.85±21.14術(shù)后3 w 29.65±8.72 75.92±10.34 36.27±5.58 113.36±15.53 t 25.319 10.663 28.466 15.790 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組(n = 40) 術(shù)前1 d 80.16±12.27 109.63±21.17 82.31±6.94 180.09±20.75術(shù)后3 w 47.23±10.05 89.22±14.43 47.66±7.15 137.52±12.69 t 13.131 5.038 21.993 11.069 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001