杭春平

（鹽城市大豐中醫(yī)院肛腸科 江蘇鹽城 224100）

混合痔是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于出血、腫物脫出甚至嵌頓所致的水腫、 疼痛等癥狀給患者帶來(lái)困擾。傳統(tǒng)的外切內(nèi)扎術(shù)由于療效確切，仍是臨床廣泛運(yùn)用的治療術(shù)式，但其術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫、尿潴留等并發(fā)癥令患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生畏懼， 同時(shí)也給臨床醫(yī)生的治療帶來(lái)一定阻礙。 本科室采用在外切內(nèi)扎基礎(chǔ)上對(duì)肛門(mén)微整形聯(lián)合括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016 年3 月至2017 年5 月本院收治的70 例環(huán)狀混合痔患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組， 每組各35例。對(duì)照組采用混合痔外切內(nèi)扎術(shù)，治療組在外切內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上予以肛門(mén)微整形聯(lián)合括約肌側(cè)切術(shù)。 對(duì)照組中男性19 例， 女性16 例， 平均年齡 （43.52±9.44）歲；平均病程（8.12±3.73）年；疾病分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度15 例。 治療組中男性18 例，女性17 例；平均年齡（42.83±9.62）歲；平均病程（8.33±3.41）年，疾病分度：Ⅲ度21 例，Ⅳ度14 例。 兩組上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。 所納入患者自愿同意本次臨床試驗(yàn)，簽署同意書(shū)并同意接受回訪。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南(2012 版)》［1］中Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，含有三個(gè)及以上痔核；（2）年齡18～65 歲之間；（3）無(wú)心腦血管、肝腎功能及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（4）未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌癥。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有肛瘺、肛周膿腫、肛裂、結(jié)直腸腫瘤、炎性腸病等肛腸疾??；（2）血糖、血壓控制不佳，或合并重度貧血；（3）月經(jīng)期、妊娠或哺乳期；（4）存在認(rèn)知障礙，合并精神障礙或精神疾病；（5）患者依從性差，不能配合治療、觀察、回訪的患者，或因其他原因要求退出試驗(yàn)的患者；（6）研究過(guò)程中出現(xiàn)影響試驗(yàn)結(jié)果的其他因素，如并發(fā)其他嚴(yán)重疾病等。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。 手術(shù)方法：腰麻顯效后，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒。根據(jù)內(nèi)痔分布情況確定手術(shù)部位及切口多少，一般為4～6 個(gè)切口。用血管鉗提起內(nèi)痔明顯突起對(duì)應(yīng)的外痔部分， 用電刀作“V”形切口，剝離外痔靜脈叢到齒狀線上0.5 cm左右，用另一把血管鉗從切口頂端夾住內(nèi)痔基底部，并用絲線結(jié)扎，在結(jié)扎線上0.5 cm 處剪去殘端。 同法處理其余混合痔。 需注意：（1）結(jié)扎點(diǎn)要呈齒狀分布，切勿在同一個(gè)平面；（2）切口之間要注意保留黏膜橋，寬度0.5～1.0 cm；（3）視情況剝離其它外痔靜脈叢，修剪創(chuàng)面，肛緣皮膚充分引流。

1.3.2 治療組 在外切內(nèi)扎術(shù)基本完成后， 視肛門(mén)外觀具體情況進(jìn)行微整形。對(duì)靜脈曲張性外痔、結(jié)締組織性外痔等采用橫向切除， 并潛行剝離曲張靜脈團(tuán)。切除時(shí)要保留足夠無(wú)張力的對(duì)合縫合皮瓣，修剪去多余皮瓣， 用3-0 可吸收線橫向整形對(duì)合縫合肛周皮瓣、創(chuàng)面及肛管，并盡量固定于內(nèi)括約肌上，使肛周肛管皮膚平整?？p合線結(jié)扎時(shí)不宜過(guò)緊，防止脫落過(guò)早而出現(xiàn)斷橋現(xiàn)象。切口盡量在肛緣外側(cè)，以免術(shù)后肛管皮膚形成橫向瘢痕影響肛管彈性。最后，用小彎止血鉗從5 點(diǎn)或7 點(diǎn)創(chuàng)面（若無(wú)創(chuàng)面，用電刀在距肛緣1 cm 處作一放射狀切口）挑出部分外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌， 用另兩把小血管鉗分別夾住挑出括約肌的兩側(cè)， 電刀在兩血管鉗間切開(kāi)括約肌，并用絲線分別結(jié)扎兩殘端。充分止血，手術(shù)結(jié)束。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后囑患者控制排便24 h，并予補(bǔ)液抗炎止血6 d，術(shù)后每日予自擬痔瘺熏洗劑（本院協(xié)定處方，方藥為：魚(yú)腥草30 g、苦參30 g、虎杖15 g、當(dāng)歸12 g、大黃15 g、五倍子15 g）熏蒸坐浴，肛泰軟膏（煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20060212）、肛泰栓（煙臺(tái)榮昌制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20060211）外用換藥等治療。

1.4 療效評(píng)價(jià)與觀察指標(biāo) （1）參照1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］評(píng)估療效：①治愈，指癥狀及體征消失；②有效，指癥狀及體征改善；③無(wú)效，指癥狀及體征均無(wú)變化。（2）評(píng)估兩組患者肛門(mén)疼痛 （術(shù)后1 d、3 d、7 d）、 肛緣水腫（術(shù)后24 h）、排尿障礙（術(shù)后24 h）以及肛門(mén)狹窄（術(shù)后4 w） 情況。 肛門(mén)疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法，由患者自行判斷疼痛程度，0 分為不痛，10分為極度疼痛：①0 分，指無(wú)痛；②3 分以下，指有輕微的疼痛，能夠忍受；③4～6 分，指疼痛尚能忍受，但明顯影響睡眠；④7～10 分，指疼痛強(qiáng)烈，不能忍受。肛緣水腫程度指肛緣水腫面積所占整個(gè)肛緣面積的百分比［3］：①0 級(jí)，指無(wú)水腫；②Ⅰ級(jí)，指輕度水腫（＜25%）；③Ⅱ級(jí)，指中度水腫（25%～50%）；④Ⅲ級(jí)，指重度水腫（＞50%）。 （3）排尿障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下（自擬）：①0 級(jí)，指術(shù)后排尿通暢，無(wú)明顯異常；Ⅰ級(jí)，指排尿不暢，經(jīng)熱敷、水流聲誘導(dǎo)等方法可排出；②Ⅱ級(jí)，指排尿不暢，經(jīng)上述方式仍不能排出，需肌注新斯的明方能排出；③Ⅲ級(jí)，指排尿不暢，肌注新斯的明無(wú)效，需導(dǎo)尿治療。（4）肛門(mén)狹窄評(píng)估（術(shù)后4 w 門(mén)診復(fù)診換藥時(shí)檢查）參考以下標(biāo)準(zhǔn)［3］：①輕度，指可排出軟便，但需努掙或輕壓肛周，幫助排便，食指通過(guò)困難；②中度，指排便困難，指診狹窄部有阻力感，食指不能通過(guò)伴觸痛；③重度，指常伴肛門(mén)失禁，指診小指通過(guò)困難并有觸痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 處理。 計(jì)量資料采用（）表示，采用t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，兩組間采用χ2檢驗(yàn)比較，兩組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 兩組治療總有效率均為100.0%。 兩組治愈率分別為85.7%和60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.841，P = 0.016）。 見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAS 疼痛評(píng)分比較 治療術(shù)后第1 d、3 d、7 d VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組肛緣水腫情況比較 術(shù)后24 h，治療組肛緣水腫0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)例數(shù)分別為27 例、6例、2 例、0 例，對(duì)照組相應(yīng)分別為17 例、10 例、5 例、3 例。 兩組肛緣水腫總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.119，P = 0.013）。 治療組肛緣水腫情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效情況［n(%)］

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分比較（分，）

表2 兩組VAS 疼痛評(píng)分比較（分，）

組別 術(shù)后第1 d 術(shù)后第3 d 術(shù)后第7 d治療組（n = 35） 4.77±1.45 4.58±1.24 3.59±0.98對(duì)照組（n = 35） 6.91±0.95 5.64±0.87 4.81±1.02 t 5.961 3.869 5.102 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組排尿障礙情況比較 術(shù)后24 h，治療組排尿障礙0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)例數(shù)分別為26 例、7例、2 例、0 例，對(duì)照組相應(yīng)分別為11 例、16 例、6 例、2 例。 兩組肛緣水腫總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 12.899，P ＜0.001）。治療組排尿障礙情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.5 兩組肛門(mén)狹窄情況比較 術(shù)后4 w， 治療組無(wú)肛門(mén)狹窄病例，對(duì)照組輕度肛門(mén)狹窄3 例、中度肛門(mén)狹窄1 例， 兩組肛門(mén)狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.386，P = 0.122）。 對(duì)照組輕度狹窄3 例經(jīng)局麻下手指擴(kuò)肛1～2 次（擴(kuò)肛1 w 后， 排便仍有不暢者，再次行手指擴(kuò)肛術(shù)），1～2 w 后排便正常；中度狹窄1 例經(jīng)局麻下肛門(mén)后側(cè)擴(kuò)切術(shù)，1 月后創(chuàng)面愈合，排便恢復(fù)正常。

3 討 論

環(huán)狀混合痔病情較為復(fù)雜， 治療難點(diǎn)在于如何在保護(hù)肛門(mén)正常功能的前提下盡可能多地切除痔核。切除痔核過(guò)多，創(chuàng)面過(guò)大，術(shù)后瘢痕形成，易導(dǎo)致肛門(mén)狹窄，影響到肛門(mén)的正常生理功能，嚴(yán)重者甚至需要再次手術(shù)。另一方面，若為保護(hù)肛門(mén)功能而采用保留皮橋法，也會(huì)因外痔部分難以分界、保留過(guò)多過(guò)寬皮橋等問(wèn)題導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫嚴(yán)重、 外痔或皮贅增大，影響肛門(mén)外觀，也需要再次手術(shù)，對(duì)患者依從性有不利影響。

近年來(lái)，為提高環(huán)狀混合痔的臨床療效，肛門(mén)整形運(yùn)用到手術(shù)中。 有報(bào)道稱［4］，在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上加皮橋結(jié)扎整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔療效切確。 本研究通過(guò)肛門(mén)微整形術(shù)，橫向切除多余皮贅、靜脈曲張性外痔等， 再用3-0 可吸收線對(duì)肛門(mén)皮膚進(jìn)行微整形重塑，從而讓肛門(mén)外形恢復(fù)美觀，結(jié)果顯示，治療組治愈率明顯高于對(duì)照組。 胡兵等［5］研究也表明，肛門(mén)整形能讓肛門(mén)外觀形態(tài)更平整美觀， 有更好的手術(shù)療效。

在混合痔行外切內(nèi)扎術(shù)的同時(shí)予肛門(mén)內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，能有效緩解術(shù)后肛緣水腫、肛門(mén)括約肌痙攣引起的疼痛以預(yù)防肛門(mén)狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。本研究結(jié)果也顯示，治療組術(shù)后第1 d、3 d、7 d 的疼痛積分低于對(duì)照組， 提示在外剝內(nèi)扎基礎(chǔ)上予以肛門(mén)微整形聯(lián)合括約肌側(cè)切術(shù)可有效減輕患者的疼痛。 同時(shí)，治療組肛緣水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，前者肛緣水腫程度亦相對(duì)更優(yōu)。 術(shù)后暴露創(chuàng)面的炎性刺激、疼痛、水腫、排便等因素都會(huì)引起內(nèi)括約肌的痙攣，造成局部淋巴液、血液回流不暢，淋巴液和血漿外溢于皮下組織形成局部水腫， 持續(xù)痙攣進(jìn)一步加重疼痛和水腫，形成“惡性循環(huán)”。 本研究方案中，通過(guò)切斷內(nèi)括約肌，能夠有效改善括約肌的痙攣，降低肛管和直腸靜壓力， 改善了肛門(mén)血運(yùn)循環(huán)和淋巴回流通暢，減少術(shù)后局部劇烈疼痛及水腫的發(fā)生［8-9］。徐海峰等［3］對(duì)環(huán)狀混合痔患者行外切內(nèi)扎術(shù)的同時(shí)在肛門(mén)后位切斷部分括約肌， 結(jié)果同樣也顯示術(shù)后肛緣水腫、疼痛等程度較輕。 但本研究是在5 點(diǎn)或7點(diǎn)側(cè)面挑出切斷部分括約肌，相對(duì)6 點(diǎn)位切開(kāi)，可避免疼痛明顯、愈合時(shí)間長(zhǎng)、易肛管變形等問(wèn)題［10］。 在本研究觀察指標(biāo)中，治療組術(shù)后24 h 內(nèi)排尿障礙總發(fā)生率低于對(duì)照組， 前者排尿障礙程度亦優(yōu)于對(duì)照組。 這可能是由于肛管直腸與膀胱的神經(jīng)支配來(lái)源于同脊神經(jīng)段（S2～4），手術(shù)后的括約肌痙攣等都可引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿障礙， 而括約肌側(cè)切能有效改善痙攣及降低排尿障礙的發(fā)生率。徐海峰等［3］在肛門(mén)后位切開(kāi)括約肌，同樣也發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生率低于對(duì)照組， 本研究結(jié)果與之相符。季利江等［11］認(rèn)為在內(nèi)痔結(jié)扎時(shí)應(yīng)采用齒形分段結(jié)扎法、各個(gè)痔核結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，以保證結(jié)扎線脫落后結(jié)扎點(diǎn)呈齒形，防止肛管狹窄后遺癥。在本研究中， 雖然對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4 例輕-中度的肛門(mén)狹窄，但兩組術(shù)后肛門(mén)狹窄發(fā)生率無(wú)差異， 這可能與術(shù)者在術(shù)中把保護(hù)肛門(mén)功能放在首位、 均采用了分段齒形結(jié)扎術(shù)有關(guān)。

表3 兩組水腫情況比較［n(%)］

表4 兩組排尿障礙情況比較［n(%)］

綜上所述， 聯(lián)合肛門(mén)微整形加括約肌側(cè)切術(shù)不僅保留了外切內(nèi)扎術(shù)療效持久的優(yōu)點(diǎn)［12］，還有效減輕了環(huán)狀混合痔患者術(shù)后疼痛、 肛緣水腫與排尿障礙，故值得推廣。 但由于本次研究納入病例較少，還需要大樣本、多中心研究對(duì)本次結(jié)果加以驗(yàn)證。