忻 穎 姜輝勇 高 瑋 紀 昉 傅傳剛

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科 上海 200120）

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是目前治療痔病的重要方法之一，因其操作簡單、痛苦小、恢復(fù)快、安全性高的優(yōu)點，于2000 年開始在國內(nèi)應(yīng)用于臨床［1］，現(xiàn)已成為臨床治療Ⅲ、Ⅳ度痔的常規(guī)手術(shù)之一［2］。 但對于術(shù)后6 個月后的復(fù)發(fā)率方面，PPH 與傳統(tǒng)手術(shù)相比并無優(yōu)勢，而Pasha 等［3］報道在隨訪超過6 個月時接受PPH 治療的Ⅲ～Ⅳ度混合痔復(fù)發(fā)率高于外剝內(nèi)扎手術(shù)。 PPH 手術(shù)中黏膜下荷包縫合是整個手術(shù)的關(guān)鍵步驟，直接影響到切割腸壁的深淺、黏膜環(huán)切的完整性以及吻合口的高低， 多年來研究者對該技術(shù)不斷進行改進與創(chuàng)新， 不同的操作方式療效各異［4-6］。 本科室在臨床上運用一種針對性強的縫合方式——傘形縫合法， 與采用單荷包縫合兩點牽引法進行隨機對照單盲臨床研究，分析兩者治療Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀脫垂內(nèi)痔患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科室2015 年8 月至2017年3 月收治的144 例Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀脫垂內(nèi)痔患者，按就診單雙號順序隨機分為兩組， 患者知情并同意使用自費吻合器， 但對于采用何種手術(shù)方式患者不知情。 對照組（n = 76）采用PPH 單荷包縫合兩點牽引法，其中男性33 例，女性43 例；年齡為24～78 歲，平均（40.43±13.68）歲；Ⅲ期痔48 例，Ⅳ期痔28 例；觀察組（n = 68）采用PPH 傘形縫合法，共68 例，其中男性30 例，女性38 例；年齡22～75 歲，平均（41.22±12.57）歲；Ⅲ期痔42 例，Ⅳ期痔26 例。 兩組患者性別、年齡、痔核脫垂程度等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀脫垂內(nèi)痔患者；（2）年齡18～80 歲。 排除標準：（1）有嚴重心、肺、腦、血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等內(nèi)科疾病；（2）合并炎性腸病、肛周會陰部感染，既往肛門手術(shù)史或注射史致肛門狹窄者及其它外科手術(shù)禁忌癥；（3）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 器械 采用痔吻合器（瑞奇外科器械有限公司、PPH-33）， 包括肛門擴張器， 擴張器內(nèi)芯，縫針，帶線器。

圖1 傘形縫合方法操作過程

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

觀察指標 對照組（n = 76） 觀察組（n = 68） t P手術(shù)時間/min 15.23±4.21 16.54±3.57 0.163 0.873術(shù)中出血/mL 9.79±2.60 5.21±2.43 3.558 0.001標本最大寬度/cm 1.76±0.38 2.89±0.45 2.795 0.008標本最寬與最窄差值/cm 0.36±0.12 1.48±2.60 5.165 ＜0.001住院時間/d 4.71±1.56 4.93±1.82 0.966 0.339

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n(%)］

1.3.2 術(shù)前準備 兩組患者均常規(guī)術(shù)前檢查，并行腸鏡檢查，排除手術(shù)禁忌癥，長期使用抗凝藥物者停藥3 d 至1 w。術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散2 盒后飲水，術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3.3 手術(shù)方法

1.3.3.1 對照組 采用單荷包兩點牽引法。 麻醉采用肛管松弛效果較好的腰麻， 麻醉成功后取折刀位，消毒鋪巾。充分擴肛后，插入環(huán)型肛門擴張器，拔除內(nèi)筒，把透明外筒縫扎于肛周3、6、9、12 點皮膚固定， 進一步檢查直腸黏膜脫垂及痔的分布及嚴重程度。于3 點處在齒狀線上方約2～3 cm 處作黏膜下荷包縫合，于9 點處貫穿荷包縫線搭一牽引線，將吻合器旋開到最大限度，檢查吻合釘?shù)耐暾?，?jīng)肛管擴張器將其頭端插入到縫合線上方， 收緊荷包縫線并結(jié)扎， 用配套的帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將荷包縫線與對側(cè)牽引線分別從吻合器的兩側(cè)側(cè)孔引出， 牽引線用血管鉗夾持， 術(shù)者食指勾住牽引線環(huán)適度持續(xù)外拉，持一定張力牽引縫線，使被縫合的黏膜及黏膜下層組織進入吻合器釘倉，旋緊吻合器，擊發(fā)前女性患者常規(guī)行陰道指診， 檢查有無牽扯過多直腸前壁組織，擊發(fā)吻合器并保持激發(fā)狀態(tài)30 s，旋開吻合器并輕輕拔出。認真檢查吻合口是否出血，如有活動性出血，予“8”字縫扎止血，并于3、7、11 點吻合口處行“8”字縫合。

1.3.3.2 觀察組 采用傘形縫合法（見圖1）。麻醉采用腰麻，麻醉成功后取折刀位，消毒鋪巾。 充分擴肛后，插入環(huán)型肛門擴張器，拔除內(nèi)筒，把透明外筒縫扎于肛周3、6、9、12 點皮膚固定。根據(jù)痔核大小及脫出嚴重程度于齒狀線上2～3 cm 行多點縫合（8針）形成傘狀，痔核大者或脫出嚴重者可適當靠近齒狀線（在0.5～1 cm 間）并且可以縫合深點（可以縫至淺肌層）或行“8”字縫合，痔核小及無明顯脫出者可適當縫淺點，將吻合器旋開到最大限度，檢查吻合釘?shù)耐暾裕?經(jīng)肛管擴張器將其頭端插入到縫合線上方。將8 根線分別從四個側(cè)孔中引出，牽引線用血管鉗夾持，術(shù)者食指勾住牽引線環(huán)適度持續(xù)外拉，持一定張力牽引縫線， 使被縫合的黏膜及黏膜下層組織進入吻合器釘倉，旋緊吻合器，擊發(fā)前女性患者常規(guī)行陰道指診，檢查有無牽扯過多直腸前壁組織，擊發(fā)吻合器并保持激發(fā)狀態(tài)30 s， 旋開吻合器并輕輕拔出。 同樣檢查吻合口是否出血，如有活動性出血，予“8”字縫扎止血，并于3、7、11 點吻合口處行“8”字縫合。 術(shù)畢太寧栓2 粒納肛，紗布卷納肛塔紗包扎。 術(shù)后切除組織常規(guī)送病理學(xué)檢查。

1.3.4 術(shù)后處理 手術(shù)當天禁食， 故常規(guī)給予輸液。術(shù)后注意觀察創(chuàng)面滲出情況，及時處理出血等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標 （1）手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、標本最大寬度、標本最寬與最窄差值、住院天數(shù)；（2）術(shù)后并發(fā)癥情況：吻合口出血、術(shù)后疼痛、痔核回縮不全，其中吻合口出血以觀察術(shù)后當天填塞的紗布條是否被血浸透為準、 術(shù)后疼痛以術(shù)后當天是否注射止痛針為準；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)情況：隨訪1 年（大部分為門診隨訪，部分患者通過微信交流），記錄術(shù)后復(fù)發(fā)情況，以便后肛內(nèi)痔核脫出、無論是否能自行回縮均屬于復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，采用t 檢驗比較；計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，標本最大寬度大于對照組，標本最寬與最窄差值大于對照組（均P ＜0.05），兩組手術(shù)時間、住院天數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。 見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組痔核回縮不全發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05），兩組術(shù)后吻合口出血及術(shù)后疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1 年，對照組復(fù)發(fā)率為10.53%（8/76），觀察組復(fù)發(fā)率為4.41%（3/68），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.902 ，P = 0.168）。

3 討 論

隨著PPH 在臨床上運用逐漸增多，有關(guān)于其術(shù)后復(fù)發(fā)率問題也越來越受關(guān)注［7］，有報道稱PPH 復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率較高［8-9］，PPH 術(shù)后1 年以上復(fù)發(fā)率可高達25.3%［10］。 PPH 手術(shù)是利用特制的痔切除吻合器環(huán)形切除痔上黏膜和黏膜下層組織， 具有提吊和斷流的功能，其核心步驟是黏膜下荷包縫合，所以認為術(shù)后復(fù)發(fā)與縫合方法密切相關(guān)［11］。 目前臨床較多采取單線荷包縫合法、雙線荷包雙圈縫合法、單線荷包縫合加對側(cè)牽引線法以及兩個“半荷包”縫合法等進行縫合， 也有些研究者采用了一些獨創(chuàng)的改進方法，譬如直視兩針法［4］、波浪式荷包縫合［5］及Z 形折疊單荷包縫合［6］。

不同的患者痔核大小、脫出程度不同，縫合的深淺與高低也應(yīng)有差異，此將有助于提升懸吊的效果，而傘形縫合最大的有優(yōu)點是：（1）可以根據(jù)痔核分布情況及嚴重程度做到個體化處理， 使切除的組織不均勻以達到有針對性的斷流與懸吊作用， 痔核大者或脫出嚴重者可適當縫深甚至可帶少許肌層， 同時切除的部位可適當靠近齒狀線或行“8”字縫合，痔核小及無明顯脫出者可適當縫淺，位置也可以略高些，這將有助于傘形縫合術(shù)后痔核回縮及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率， 本研究中觀察組術(shù)后痔核回縮不全發(fā)生率低于對照組，體現(xiàn)了前述優(yōu)勢，但是兩組術(shù)后1 年復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)差異，兩種方法均是環(huán)形切除痔核，只是縫合方式不同和牽引力的不同，傘形縫合更巧妙，但并不代表單荷包縫合不徹底， 故考慮術(shù)后1 年的復(fù)發(fā)率與手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧有關(guān)， 與兩種縫合方式關(guān)系不大，需要注意的是，術(shù)后遠期的并發(fā)癥還需要進一步的隨訪和跟蹤。（2）牽拉力量的大小決定黏膜切除的多少，傘形縫合因牽拉點多，且對脫垂嚴重者可適當加力或行“8”字縫合以切除更多的黏膜，切除的黏膜不均勻，脫垂嚴重的部位切除得多，對脫出嚴重或痔核較大者有更好的回縮作用， 而單荷包縫合加對側(cè)牽引受力點位于兩側(cè)牽引線這兩點， 前后受力較小也不均勻， 切除的黏膜環(huán)多呈邊寬中窄的啞鈴狀， 故痔脫垂較重處因不在牽拉的受力點處導(dǎo)致痔核回縮不全， 且脫垂程度輕的部位肛門皮膚牽扯過緊可出現(xiàn)術(shù)后肛門牽拉痛的情況， 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組切除標本最大寬度更大、 標本最寬與最窄差值更大，與前述觀點相符；（3）傘形縫合不放入內(nèi)芯，有效避免了單荷包縫合時經(jīng)常遇到的視野不開闊、操作空間狹小、操作不易控制等情況，使操作平面接近體表，易于控制進針深度在黏膜下層；（4）荷包縫合因是連續(xù)縫合，經(jīng)常遇到縫合時出血形成血腫，而荷包尚未縫完，只能先壓迫止血，導(dǎo)致延長了手術(shù)時間也影響了吻合口的質(zhì)量，而傘形縫合是間斷縫合，遇到縫合時出血可以直接打結(jié)或進一步“8”字縫合止血，所以傘形縫合術(shù)中的出血量較少，本研究結(jié)果與之相符。

綜上所述，傘形縫合手術(shù)操作的可操控性強，術(shù)中出血量少， 手術(shù)切除標本寬度及標本最寬與最窄差值更大，術(shù)后痔核回縮情況好，應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀脫垂內(nèi)痔患者的PPH 術(shù)中較單荷包兩點牽引法有一定的優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用價值。