權隆芳 賈小強 趙衛(wèi)兵 程 芳 曹威巍 謝振年 王 棟 崔春輝

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091）

混合痔是肛腸科常見疾病之一， 有報道顯示混合痔占肛門直腸疾病的87.25%，混合痔發(fā)生后會不同程度影響患者正常生活，使患者生活質量下降［1］。目前，口服藥物治療混合痔治愈率較低，物理療法在一定程度上可緩解臨床癥狀， 但可能引起遲發(fā)性大出血等并發(fā)癥［2］。 長期以來外剝內扎術是治療混合痔最常用的手術方案，其術式簡單、療效確切，但術后疼痛較明顯、創(chuàng)面愈合慢、住院時間長等問題逐漸引起臨床重視［3-4］，因而探索更優(yōu)的手術方式成為混合痔臨床治療研究的重要內容。 本研究基于肛墊下移理論， 并參照吻合器痔上黏膜環(huán)切除術手術方案提出高懸低切術，即懸吊式結扎內痔，環(huán)形保留了肛管皮膚，與外剝內扎術進行對比，探討該術式的優(yōu)勢和臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年8 月至2017 年8月本院收治的246 例混合痔患者作為研究對象，采用隨機數字表將患者分為觀察組和對照組， 每組各123 例。 兩組患者性別、年齡、病程、體重指數及根據《2006 版痔臨床診治指南》［5］推薦內痔嚴重程度分級情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性，見表1。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1） 均符合中華醫(yī)學會外科分會肛腸學組2006 版痔診斷標準［5］；（2）入院前未接受混合痔手術治療。排除標準：（1）合并有混合痔嵌頓和肛腸惡性腫瘤者；（2）合并嚴重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病及傳染性疾病者；（3）妊娠哺乳期患者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 行高懸低切術。 手術當天以110～200 mL 甘草灌腸劑進行灌腸，做術前準備。 進入手術室后以0.375%羅哌卡因+1.0%利多卡因進行骶管阻滯麻醉，患者取側臥位，充分擴肛，置入肛門鏡，在肛門鏡下進一步明確痔核分布， 選取搏動最明顯的痔核，并用組織鉗鉗夾，在被鉗夾內痔上方約1 cm處鉗夾痔上黏膜，提起組織鉗，自被鉗夾的痔核及痔上黏膜基底部位開始進行縱行鉗夾（圖1）。 在齒狀線上0.5 cm 處做一小切口，自被鉗夾的痔核和痔上黏膜間進針做“8”字形縫合結扎，切除被結扎組織的2/3，相同方法處理其他內痔。 切除肛緣以外外痔部分，環(huán)形保留肛緣至齒狀線間肛管皮膚，潛行剝離肛管皮下擴張血管。 電刀止血后，用肛泰栓（國藥準字Z10980008，煙臺榮昌制藥股份有限公司，規(guī)格：1 g/枚）1 枚塞肛，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，塔形包扎固定。術后效果見圖2。 術后1 d 禁食，術后每日在便后用高錳酸鉀坐浴，10～15 min/次，局部換藥，1 次/d。

1.3.2 對照組 參照《外科學》標準［6］，行外剝內扎術。 術前準備、麻醉方法及術后處理均同觀察組，擴肛找到痔核后，提起外痔，作“V”形切口，自下而上剝離痔核組織，直至齒狀線上0.5 cm 處，再做“8”字形貫穿和環(huán)形結扎，切除被結扎痔組織的2/3 部分。

1.4 觀察指標 （1）手術相關指標。 包括手術時間、術中出血量及住院時間、創(chuàng)面愈合時間，以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標準。 （2）臨床癥狀評分。 出院后隨訪至術后12 w，每天電話聯系1 次至創(chuàng)面愈合，之后每周聯系1 次，每4 w 入院復查，觀察記錄兩組患者術前1 d、術后4 w 及術后12 w 時大便出血、肛周疼痛、肛門水腫及肛門墜脹評分情況，評分方法采用Likert 4 級評分法，得分越高，癥狀越嚴重，見表2。（3）肛門功能。 術前1 d、術后4 w 及術后12 w 時采用ZGJ-D3 型肛腸壓力檢測儀 （上海三崴醫(yī)療設備有限公司）檢測患者的肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AMSP） 及直腸靜息壓 （rectal resting pressure，RRP）［7］。

1.5 統(tǒng)計學方法 以SPSS 19.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，多時點對比采用重復測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t 或t 檢驗；計數資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞0.05）， 觀察組術中出血量、住院時間及創(chuàng)面愈合時間均少于對照組（均P ＜0.05）。 見表3。

2.2 兩組手術前后癥狀評分比較 兩組患者術后4 w 和術后12 w 時大便出血、肛周疼痛、肛門水腫及肛門墜脹評分較術前1 d 時評分均降低， 差異均有統(tǒng)計學意義(均P ＜0.05)。 術后4 w 時觀察組大便出血、肛門水腫、肛周疼痛及肛門墜脹癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。 見表4。

表1 兩組患者基本資料比較

圖1 鉗夾突出的內痔部分

圖2 高懸低切術后效果

表2 癥狀評分標準

表3 兩組患者手術相關指標比較()

表3 兩組患者手術相關指標比較()

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 住院時間/d 創(chuàng)面愈合時間/d觀察組(n = 123) 30.84±12.27 20.36±10.07 5.86±2.32 12.08±2.91對照組(n = 123) 28.34±13.18 43.24±14.81 7.12±1.89 15.35±3.46 t 1.540 14.169 4.670 8.022 P 0.125 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組手術前后肛門功能比較 兩組術后4 w時ARP 和AMSP 均低于術前1 d， 差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），觀察組術后4 w 時ARP 和AMSP 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后12 w內并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表6。

3 討 論

外剝內扎術通過剝離曲張靜脈團和結締組織，并縫扎齒狀線上內痔部分，切除尾部痔組織，達到治療目的。 但近年來多項資料顯示外剝內扎術因完整剝離內外痔核組織， 對肛管皮膚和肛門正常組織造成較大創(chuàng)傷［8-10］，影響術后康復進程和肛門功能的恢復。 高懸低切術根據肛墊下移理論， 高位點結扎內痔， 斷尾式切除外痔， 達到環(huán)形保留肛管上皮的目的，從而將肛管皮膚完整保留。直腸肛管移行上皮是位于肛緣至齒狀線上0.5 cm 區(qū)域內重要的解剖結構，由高度特化的感覺神經終末組織帶構成，感覺神經末梢豐富， 是機體產生便意和辨別直腸內容物性質的重要解剖結構［11-13］。 因而，保留此區(qū)域的環(huán)形肛管皮膚對改善患者術后精細控便能力具有重要意義。 高懸低切術通過高位懸吊和低位切除達到保留環(huán)形肛管皮膚的目的， 這是患者術后肛門功能得到迅速恢復，避免大便失禁的重要原因。 ARP 和AMSP能量化評估肛門內括約肌肌張力狀態(tài)， 是反映患者肛門功能的客觀指標［14］，本研究結果顯示術后4 w時觀察組ARP 和AMSP 水平較對照組升高，提示高懸低切術較外剝內扎術更有助于促進患者術后肛門功能的早期恢復。與外剝內扎術相比，高懸低切術由內向外處理痔核， 自上而下阻斷痔組織血管高張力源頭并高位點結扎，斷尾切除外痔部分，這對縮小手術創(chuàng)面，減少術中出血量，減輕術后疼痛，促進創(chuàng)面早期愈合具有積極作用。

此外， 高懸低切術僅切除混合痔內痔部分的2/3，保留部分內痔，使肥大增生的肛墊組織減積，這是術后肛門功能恢復的重要原因。 本研究在手術過程中增加內痔上方結扎點， 使肛管獲得向上牽拉的作用力［15］，降低直腸上血管對肛墊的壓力，這有助于減輕對肛管組織結構的損傷。 近年來有學者提出中痔理念， 中痔指居于外痔和內痔間而并非引起臨床癥狀的痔核組織［16］，本研究所用高懸低切術中僅潛行剝離外痔皮下嚴重的血管叢，不過多處理中痔，保留肛管皮膚，進而減輕手術創(chuàng)傷，這可能是觀察組術后肛周感染和吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率降低的原因之一。

表4 兩組患者混合痔癥狀評分比較(分，)

表4 兩組患者混合痔癥狀評分比較(分，)

術前1 d 兩組間比較，大便出血：t = 0.603，P = 0.547；肛周疼痛：t = 0.915，P = 0.361；肛門水腫：t = 0.933，P = 0.352；肛門墜脹：t =0.255，P = 0.799。 術后4 w 兩組間比較，大便出血：t = 4.641，P = 0.000；肛周疼痛：t = 4.942，P = 0.000；肛門水腫：t = 4.184，P =0.000；肛門墜脹：t = 3.584，P = 0.000。 術后12 w 兩組間比較，大便出血：t = 1.561，P = 0.120；肛周疼痛：t = 1.203，P = 0.230；肛門水腫：t = 1.732，P = 0.085；肛門墜脹：t = 1.249，P = 0.213。

組別 時間 大便出血 肛周疼痛 肛門水腫 肛門墜脹觀察組(n = 123) 術前1 d 2.13±0.87 2.42±1.01 1.64±0.52 2.32±0.81 術后4 w 0.94±0.51 0.73±0.62 1.02±0.43 0.63±0.39 術后12 w 0.76±0.36 0.65±0.48 0.54±0.28 0.45±0.34 F 178.364 225.529 210.278 425.094 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組(n = 123) 術前1 d 2.20±0.95 2.31±0.87 1.71±0.65 2.29±1.02 術后4 w 1.33±0.78 1.15±0.71 1.22±0.31 0.82±0.44 術后12 w 0.84±0.44 0.73±0.56 0.61±0.35 0.51±0.41 F 102.708 156.949 174.802 237.973 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 兩組肛門功能比較（mmHg，）

表5 兩組肛門功能比較（mmHg，）

術前1 d 兩組間比較，ARP：t = 0.624，P = 0.534；RRP：t = 0.197，P = 0.844；AMSP：t = 0.449，P = 0.654。 術后4 w 兩組間比較，ARP：t = 5.456，P = 0.000；RRP：t = 0.176，P = 0.861；AMSP：t = 3.871，P = 0.000。 術 后12 w 兩組 間 比 較，ARP：t = 7.880，P =0.000；RRP：t = 0.730，P = 0.466；AMSP：t = 6.731，P = 0.000。

組別 時間 ARP RRP AMSP觀察組（n = 123） 術前1 d 65.21±14.37 6.91±2.03 185.03±21.24術后4 w 53.08±12.25 6.58±1.81 157.28±18.45術后12 w 62.51±11.98 6.78±1.79 169.09±22.03 F 29.927 0.962 56.046 P ＜0.001 0.383 ＜0.001對照組（n = 123） 術前1 d 66.38±15.05 6.86±1.94 186.32±23.78術后4 w 44.17±13.34 6.54±1.76 148.03±19.02術后12 w 50.28±12.36 6.61±1.86 152.72±15.56 F 87.171 1.012 137.639 P ＜0.001 0.365 ＜0.001

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

綜上所述， 高懸低切術較外剝內扎術治療混合痔更有利于減輕手術創(chuàng)傷，減少術后并發(fā)癥，保護肛門功能，具有較好的推廣應用價值。