崔國策 郭明浩 周嬌嬌 李華山

（1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 北京 102618；2 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）臨床表現(xiàn)主要包括子宮、宮頸和陰道脫垂、直腸脫垂及膨出等，嚴重影響女性身心健康和生活質(zhì)量，是臨床治療中較為棘手的疾病之一。 目前對該病的治療以手術(shù)為主，修補及固定手術(shù)種類繁多但療效各異［1-4］。近年來，廣安門醫(yī)院肛腸科基于三重造影結(jié)果（排糞造影、動態(tài)小腸造影與動態(tài)陰道造影結(jié)合）采用直腸及陰道周圍消痔靈注射術(shù)治療15 例中后盆腔器官脫垂患者，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2013 年7 月至2017 年7 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科住院治療的15 例Ⅲ度完全性直腸脫垂［5-6］患者為研究對象，其中合并子宮脫垂9 例、小腸脫垂2 例。

1.2 方法［6］

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 治療前1 d 進流質(zhì)飲食，注射當(dāng)日禁食，治療前清潔灌腸，會陰部常規(guī)備皮。

1.2.2 專用器械 消痔靈注射專用喇叭狀肛門鏡［7］（前端口徑2.2 cm，后端口徑5 cm，長8 cm），注射器（20 mL），9#腰穿針（行直腸及陰道周圍注射時用）。

1.2.3 注射藥物 消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字Z22026175）。另將消痔靈注射液與生理鹽水按1:1 混合后得稀釋液，取40～60 mL 備用。

1.2.4 注射方法 腰麻成功后， 患者取右側(cè)臥位或截石位，肛門會陰部常規(guī)碘伏消毒。

1.2.4.1 直腸周圍注射 按直腸周圍八點注射法進行，直腸黏膜下層不予注射。

1.2.4.2 陰道周圍注射 陰道周圍注射采取截石位12 點、6 點、3 點、9 點、1～2 點間、4～5 點間、7～8 點間、10～11 點間， 共取八個點距陰道口1～2 cm 處采取陰道周圍注射，每點注射約消痔靈原液20 mL，使藥液分布在陰道周圍間隙， 已注射部位不予重復(fù)注射， 可根據(jù)病情適當(dāng)減少原液注射量或改注射1:1消痔靈稀釋液。

1.2.5 注射后處理 治療后禁食3～5 d， 予抗生素、護胃及腸外營養(yǎng)支持等治療，控制排便5 d。第一次排便如排出困難則做灌腸處理，避免腹瀉?；颊咦⒁馀P床休息，避免用力下蹲及過度增加腹壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三重造影相關(guān)測量指標(biāo) 分別于治療前1 d、治療后第15 d 各行一次三重造影（排糞造影、動態(tài)小腸造影與動態(tài)陰道造影結(jié)合）。 以恥尾線、近似直腸軸線、 肛管軸線為標(biāo)準(zhǔn)線測量手治療前后肛直角（肛管軸線與近似直腸軸線的夾角，參考范圍：靜坐期62°～155°， 力排期：70°～173°）、 恥尾線肛上距（肛管上部中點至恥尾線的垂直距離， 參考范圍：≤30 mm）、骶直間距（骶骨前緣到直腸充盈后緣，參考范圍：≤10 mm）、骶尾曲率（骶骨曲度距第1 骶椎至尾骨尖的垂線，參考范圍：約34 mm）、直腸最遠端距離恥尾線的距離（參考范圍為：在PCL 線上方）以及陰道內(nèi)浸鋇紗條下降距離，如圖1 所示。

圖1 測量示意圖［8-9］

1.3.2 血液學(xué)指標(biāo) 分別于治療前1 d 及治療后第1 d、3 d、5 d 檢測紅細胞、白細胞、血小板、血紅蛋白水平、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析。 計量資料采用（）表示，采用配對t 檢驗比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后三重造影情況 患者平均受檢時間為（62.31±22.16） min，治療前后力排期三重造影結(jié)果見表1。

2.2 治療前后肛直角比較 治療前后靜息期與力排期的肛直角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表2。

2.3 治療前后肛上距比較 治療后靜息期與力排期的肛上距短于治療前，下降值小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表3。

2.4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較 治療前后骶直間距和骶尾曲度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＞0.05）。 見表4。

2.5 治療前后直腸最遠端距離PCL 線的距離比較治療后靜息期、力排期直腸最遠端距離PCL 線的距離短于治療前，下降值小于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表5。

2.6 治療前后浸鋇紗條下降距離比較 治療后靜息期浸鋇紗條下降距離短于治療前， 力排期浸鋇紗條下降距離短于治療前，下降值減小治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表6。

2.7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 治療后第1 d 中性粒細胞百分比及CRP 水平高于治療前，治療后第3 d CRP 水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 治療后第1 d、3 d、5 d WBC、RBC、PLT、HGB、Cr、BUN、ALT 與治療前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意（均P ＞0.05）。 見表7。

表1 力排期三重造影情況（n）

表2 治療前后肛直角比較（°，）

表2 治療前后肛直角比較（°，）

肛直角 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 96.37±8.73 96.22±8.27 1.123 0.137力排期 115.23±8.23 115.62±8.33 -0.878 0.092

表3 治療前后肛上距比較（mm，）

表3 治療前后肛上距比較（mm，）

肛上距 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 17.99±3.00 10.23±2.73 19.994 ＜0.001力排期 31.11±4.01 21.99±3.98 18.789 ＜0.001下降值 -13.12±2.89 -11.76±2.12 -1.113 0.117

表4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較（mm，）

表4 治療前后骶直間距和骶尾曲度比較（mm，）

測量項目 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P骶直間距 13.77±4.20 13.44±4.22 1.312 0.376骶尾曲度 30.39±3.80 30.72±3.55 -1.287 0.423

表5 治療前后直腸最遠端距離PCL 線的距離比較（mm，）

表5 治療前后直腸最遠端距離PCL 線的距離比較（mm，）

直腸最遠端距PCL 線的距離 治療前（n = 15） 治療后（n = 15） t P靜息期 17.99±2.90 10.33±2.90 21.385 0.003力排期 101.01±3.90 21.99±3.90 181.099 ＜0.001下降值 -83.02±3.11 -11.66±2.20 -153.326 ＜0.001

3 討 論

子宮陰道脫垂在中后盆腔器官脫垂性疾病中發(fā)生率較高，且在本研究共納入15 例Ⅲ度完全性直腸脫垂患者，合并子宮脫垂為9 例。陰道造影技術(shù)對女性中盆腔器官脫垂的評價依據(jù)是陰道內(nèi)浸鋇紗條頂端（代表陰道彎隆或子宮頸）位置，在盆腔力排時該標(biāo)志物頂端下降至恥尾線以下即可診斷［10-11］。 在全消化道雙重造影檢查中待小腸全部顯影后， 令患者側(cè)坐行排便動作，此時結(jié)腸和直腸不顯影，可見脫出于肛門外者即為小腸。 廣安門醫(yī)院肛腸科在國內(nèi)外率先將全消化道小腸造影與排糞造影、 陰道造影相結(jié)合，稱為“中后盆腔器官脫垂的三重造影”，良好克服了單一盆腔器官造影術(shù)可能漏診部分器官病變的缺點，對女性中、后盆腔器官脫垂的診斷具有重要意義。

盆底是一個結(jié)構(gòu)和功能相互聯(lián)系的有機整體，是由肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織等支持結(jié)構(gòu)所構(gòu)成，單一部位或器官的機能障礙常以連鎖且互相促進的方式引起多個部位或器官的功能失調(diào)。 本院結(jié)合三重造影檢查結(jié)果， 將消痔靈直腸及陰道周圍注射用于中后盆腔器官脫垂的治療，取得良好療效，多個測量指標(biāo)在手治療前后有改善， 考慮其治療機理為藥物使注射部位組織周圍產(chǎn)生較強的無菌性炎癥， 形成較強的異物膠原纖維化， 從而使脫垂器官與周圍組織粘連固定不再脫出，達到注射固脫的目的，符合盆底解剖的整體理論［12-13］，該注射方法通過中、后盆腔多個部位的修復(fù)，重建盆底支持系統(tǒng)力平衡，達到阻止脫垂的目的，且手術(shù)風(fēng)險相對較小，手術(shù)操作較為簡單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，安全性良好，尤其適用于高齡、肥胖、合并心肺疾病等主觀癥狀明顯的Ⅱ～Ⅲ度完全性直腸脫垂患者。

小腸造影結(jié)合排糞便造影可明確直腸脫垂的類型，而直腸脫垂常與子宮陰道脫垂并見，故盆腔三重造影可作為女性盆腔器官脫垂患者的常規(guī)檢查方法，其可較為全面、動態(tài)地觀察盆腔內(nèi)各器官的解剖關(guān)系，對于中、后盆腔器官脫垂具有獨特的輔助診斷價值。但該檢查存在一些臨床應(yīng)用限制，其操作較復(fù)雜、檢查前器械準(zhǔn)備時間及檢查過程時間較長，需要較長時間透視操作及多次點片， 不同程度增加了患者的放射線輻射量， 且影像資料對于軟組織及骨性標(biāo)志的觀察效果有限。本研究納入觀察樣本量較小，患者來源單一， 且僅進行了治療前1 d 及治療后第15 d 的三重造影檢查， 尚需設(shè)計合理更大樣本研究和收集治療后遠期影像學(xué)資料進一步研究消痔靈注射治療女性中、 后盆腔器官脫垂的療效及探討手治療前后中、后盆腔器官的位置、運動、形態(tài)和對盆底肌肉、結(jié)締組織的修復(fù)加固作用。

表6 浸鋇紗條下降距離測量（mm，）

表6 浸鋇紗條下降距離測量（mm，）

浸鋇紗條下降距離 治療前（n = 9） 治療后（n = 9） t P靜息期 -14.97±6.321 -15.11±5.116 2.587 0.032力排期 4.66±12.978 -5.98±3.211 5.462 ＜0.001下降值 -19.63±7.031 -9.13±3.236 -4.441 0.001

表7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（）

表7 治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較（）

與治療前比較，*P ＜0.05。

指標(biāo) 治療前 治療后第1 d 治療后第3 d 治療后第5 d WBC/×109/L 6.73±0.92 6.85±0.87 7.52±0.73 6.38±0.72 RBC/×1012/L 4.75±0.34 4.58±0.22 4.36±0.44 4.47±0.31 PLT/×109/L 237.75±56.35 238.36±58.24 239.67±46.93 236.81±67.57 HGB/（g/L） 137.67±19.11 136.65±21.59 135.65±20.58 134.88±20.67 NEUT/% 62.33±4.31 71.25±7.92* 63.34±4.40 62.11±3.38 CRP/（mg/L） 3.92±3.14 10.06±5.12* 29.95±23.34* 3.25±2.78 Cr/（μmol/L） 88.27±19.23 89.14±20.63 89.11±15.63 88.72±16.61 BUN/（mmol/L） 5.37±2.13 4.96±1.92 6.01±2.36 5.38±2.77 ALT/（U/L） 25.27±19.29 24.16±17.35 24.35±18.32 24.95±17.27