孫 巍

（江蘇省連云港市東方醫(yī)院肛腸科 江蘇連云港 222042）

結(jié)腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一， 隨著結(jié)腸癌診療技術(shù)水平的提高， 結(jié)腸癌早期檢出率和手術(shù)根治率逐漸升高， 患者生存期延長及生存質(zhì)量得到顯著改善［1］。 但近年來報道顯示部分結(jié)腸癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔感染， 從而造成其生存質(zhì)量降低和住院時間延長，進一步影響其術(shù)后康復(fù)進程［2］，因而降低結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生風(fēng)險對改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量具有重要意義。 但目前臨床有關(guān)結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生風(fēng)險影響因素的分析較少，其與患者臨床預(yù)后的關(guān)系也尚不明確［3］。本研究納入本院280 例結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，在分析腹腔感染發(fā)生風(fēng)險的基礎(chǔ)上，探討腹腔感染對患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007 年5 月至2014 年5月本院收治的280 例結(jié)腸癌根治術(shù)患者作為研究對象，其中男性192 例，女性88 例；年齡（50.14±9.36）歲；腫瘤分期：Ⅰ期147 例，Ⅱ期80 例，Ⅲ期53 例；分化程度：高分化153 例，中分化79 例，低分化48例；病變部位：升結(jié)腸114 例，乙狀結(jié)腸82 例，橫結(jié)腸68 例，降結(jié)腸16 例；病理類型：腺癌247 例，粘液癌33 例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）診斷標準［4］：所有患者均經(jīng)術(shù)前電子結(jié)腸鏡和手術(shù)病理活檢證實為結(jié)腸癌；（2）病歷資料完整。 排除標準：（1）合并有其他惡性腫瘤者；（2）術(shù)前已接受放化療、分子靶向治療及其他治療者；（3）既往腹部手術(shù)病史。

1.3 觀察指標 收集患者基本資料（性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)病史）、病理特點（腫瘤分期、部位、分化程度、病理類型）及治療情況（預(yù)防性應(yīng)用抗生素、手術(shù)方式、ASA 麻醉分級、手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥），記錄腹腔感染發(fā)生情況，腹腔感染診斷標準［5］：①臨床可見腹膜炎體征；②腹腔引流液細菌培養(yǎng)（+）；③腹腔超聲可見局部膿腫或化膿性滲出征象。 分析影響術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨立因素。 比較發(fā)生腹腔感染與未發(fā)生腹腔感染患者臨床預(yù)后差異，出院后每2 w 進行1 次電話隨訪，詢問是否有便血、便秘、腹痛等復(fù)發(fā)疑似癥狀，每3～6 個月入院復(fù)診1 次，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀后囑盡早入院，進行肛門指診體格檢查，并行糞便常規(guī)、癌胚抗原、CT 等檢查，有異常表現(xiàn)時進一步行結(jié)腸鏡病理檢查以確診。排除失訪病例后， 分析患者術(shù)后3 年無進展生存率和3 年總生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以（）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗； 影響因素采用多因素Logistic回歸分析； 術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier 生存曲線描述，組間比較行Log-rank 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的單因素分析280 例患者中29 例發(fā)生腹腔感染， 發(fā)生率為10.36%， 發(fā)生腹腔感染患者與未發(fā)生感染患者的基礎(chǔ)病史（糖尿病史、腎臟疾病、貧血）、腫瘤分期、預(yù)防性應(yīng)用抗生素情況、 切口長度及術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

2.2 結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標賦值后納入Logistic 回歸分析模型， 切口長度以中位數(shù)為界值，進行二分類賦值， 中位數(shù)為12.76 cm，＜12.76 cm =0，≥12.76 cm = 1。 其他賦值具體情況見表2，多因素分析結(jié)果顯示貧血、 切口長度及術(shù)后發(fā)生吻合口漏是結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立危險因素（均P ＜0.05），預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素+甲硝唑是結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染的保護因素 （均P ＜0.05）。 見表3。

表1 結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染單因素分析

2.3 不同患者預(yù)后比較 患者術(shù)后隨訪3 年，腹腔感染組29 例患者中腫瘤進展13 例， 其中9 例死亡，無進展生存15 例，存活19 例，另有1 例失訪，總生存率為71.43%（19/28）， 無進展生存率為53.57%（15/28）。 未感染組251 例患者中腫瘤進展29 例，其中死亡26 例，無進展生存219 例，存活222 例，另有3 例失訪，總生存率為89.52%（222/248），無進展生存率為88.31%（219/248）。兩組總生存率和無進展生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2=11.388、22.968，P = 0.001、0.000）。 見圖1、圖2。

3 討 論

感染是結(jié)腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥， 而結(jié)腸癌根治術(shù)后院內(nèi)感染的發(fā)生是患者住院時間延長和生活質(zhì)量下降的重要原因， 長期以來一直備受臨床關(guān)注［6］。 其中腹腔感染與術(shù)后炎癥性反應(yīng)和術(shù)后化療耐受性關(guān)系密切［7］，結(jié)腸癌根治術(shù)后的患者膈肌反射性抑制作用導(dǎo)致腹式呼吸減弱， 及術(shù)后臥床期間排痰能力降低， 導(dǎo)致其呈現(xiàn)持續(xù)性低潮氣量通氣狀態(tài)［8］，從而增加患者腹腔感染發(fā)生的風(fēng)險。 因此，了解腹腔感染發(fā)生的影響因素并防治腹腔感染成為結(jié)腸癌根治術(shù)后研究熱點。

表2 腹腔感染多因素分析賦值表

表3 結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染多因素分析

圖1 兩組術(shù)后3 年總生存函數(shù)比較

圖2 兩組術(shù)后3 年無進展生存函數(shù)比較

本研究采用多因素分析法探討結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立影響因素， 結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生吻合口漏是結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立危險因素，且OR 值為2.246，提示發(fā)生吻合口漏的患者較未發(fā)生吻合口漏的患者術(shù)后發(fā)生腹腔感染風(fēng)險增加，這與趙錚錚等報道相似［9］，這可能與吻合口漏的發(fā)生增加了腸道菌群進入腹腔的概率有關(guān)。另外，貧血患者因機體整體狀態(tài)較差， 增加了腹腔細菌感染的易感性， 造成結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生風(fēng)險增加，因而術(shù)前應(yīng)嚴格監(jiān)測患者血紅蛋白水平，并進行綜合評估，在圍術(shù)期注意控制血紅蛋白水平，防止?fàn)I養(yǎng)不良。 本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素是結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的保護因素， 既往報道顯示腹腔病原菌以大腸埃希菌為主［10］，本研究根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物使用的管理規(guī)定［11］，以頭孢類抗生素加甲硝唑方案進行預(yù)防性干預(yù)獲得顯著效果。此外，本研究還顯示切口長度也是影響結(jié)腸癌根治術(shù)后患者腹腔感染發(fā)生的危險因素， 這可能是因隨著切口長度的增加，患者腹腔暴露機會也增加，術(shù)中對腹腔臟器的牽拉損傷更多， 使腹腔感染風(fēng)險增加。 另有報道還認為手術(shù)時間也是影響結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染的獨立因素［12］，與本文結(jié)果不相符，可能與樣本量差異有關(guān)。 賈磊等［13］還發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的患者因機體免疫系統(tǒng)受損而造成患者對細菌感染的易感性增加， 但本研究多因素分析顯示糖尿病并非影響腹腔感染的獨立因素， 可能與納入患者糖尿病嚴重程度不同有關(guān)。

本研究進一步對比分析結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔感染者與未發(fā)生感染者的臨床預(yù)后， 發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后無進展生存率和總生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義， 提示結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生是造成患者預(yù)后不良的重要原因。 腹腔感染的發(fā)生使患者全身狀況進一步惡化，患者對術(shù)后放化療的耐受性降低，從而使術(shù)后放化療開始時間延長，影響放化療效果，增加腫瘤微轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)概率［14］。 患者預(yù)后還與腫瘤臨床分期、分化程度及術(shù)后輔助治療等有關(guān)，腹腔感染患者預(yù)后可能受上述因素影響， 各因素間可能還存在交互作用，這有待今后進一步研究驗證。但針對結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立影響因素進行的預(yù)防性干預(yù)有助于降低腹腔感染發(fā)生風(fēng)險， 這對改善患者預(yù)后的積極作用是肯定的。

綜上所述，術(shù)后發(fā)生吻合口漏、貧血及手術(shù)切口是結(jié)腸癌根治術(shù)后腹腔感染發(fā)生的獨立危險影響，管控上述因素有助于降低腹腔感染風(fēng)險，改善預(yù)后。