楊 柳 楊 烈 陳廷昊 李俊川

（1 資陽市第一人民醫(yī)院 四川資陽 641300；2 四川大學華西醫(yī)院 四川成都 610041）

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和人民生活水平的提高，患者對手術創(chuàng)傷、術后切口美觀度等要求逐漸增高，在安全有效治療疾病的基礎上， 患者希望可以減輕疼痛、減少瘢痕［1］。 經(jīng)自然腔道內鏡手術（NOTES）再此情況下應運而生， 但是目前仍存在技術和倫理上的一些問題［2］。 而單孔腹腔鏡手術作為NOTES 的中間產(chǎn)物， 利用人體在胚胎時期的自然孔道——肚臍進行手術操作，目前得到了醫(yī)生和患者的青睞［3］。 單孔腹腔鏡手術具有和NOTES 相同的優(yōu)點，瘢痕重疊且隱蔽，手術創(chuàng)傷小，同時又避免了NOTES 對自然腔道造成的手術污染［4］。 本文研究單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡根治術式對T1～3期乙狀結腸癌患者圍手術期臨床指標、 手術標本病理情況及術后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年1 月至2017 年12月在資陽市第一人民醫(yī)院接受單孔腹腔鏡根治術治療的60 例T1～3期乙狀結腸癌患者作為觀察組，選擇同期在該院接受傳統(tǒng)腹腔鏡根治術治療的60 例T1～3期乙狀結腸癌患者作為對照組。 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。本次研究患者及患者家屬均知情同意且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 （1） 術前結合電子結腸鏡、腹部增強CT 等檢查并經(jīng)腸鏡活檢病理，診斷為乙狀結腸癌；（2）術前臨床分期為T1～3期且無遠處轉移；（3）年齡18～80 歲；（4）術前評估能耐受手術。 排除標準：（1）BMI＞27 kg/m2；（2） 合并嚴重原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）合并精神疾病。

1.3 方法 （1）對照組患者在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡輔助下行Dixon 術，按《腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南》進行手術操作［5］。 （2）觀察組患者在單孔腹腔鏡輔助下行Dixon 術：患者行氣管插管全麻，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，臍上做一2.5 cm 切口，置入單孔Trocar， 建立氣腹至15 mmHg， 分別置入腹腔鏡器械，建立腹腔鏡系統(tǒng)。 將小腸推向上腹部，游離腸系膜下動、靜脈，用血管夾雙重結扎、離斷。向左側充分游離乙狀結腸，上至結腸與乙狀結腸交界處，下至腫瘤下方約5 cm。 將乙狀結腸拉向右側，分離乙狀結腸系膜左側腹膜，與對側切口會合；于腫瘤下方5 cm充分游離乙狀結腸及直腸系膜，裸化腸管，以鏡下切割閉合器距腫瘤5 cm 處切斷閉合乙狀結腸或直腸。保護切口后，將腸管提出腹腔，鉗夾、切斷、結扎要切除的腸系膜，于腫瘤上方5～10 cm 處切斷乙狀結腸，近端腸管斷端荷包縫合， 腸腔消毒后埋入管狀吻合器釘座，將腸管放入腹腔，重新建立氣腹，在鏡下經(jīng)過肛門置入吻合器行結腸端吻合，檢查吻合口。用溫生理鹽水沖洗腹腔，點紗布、針線、器械無誤后逐層關腹，術畢。

1.4 觀察指標 （1）記錄圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、手術當天疼痛評分、術后第1 d疼痛評分、止痛劑使用次數(shù)、術后首次排氣及排便時間和術后住院時間。疼痛評分采用視覺模擬評分法，得分為0～10 分，分數(shù)越高表示疼痛感越強。（2）記錄手術標本病理情況，包括近（遠）端切緣距腫瘤距離、平均淋巴結清掃數(shù)目、 陽性淋巴結清掃數(shù)目和術后腫瘤pTMN 分期。（3）統(tǒng)計兩組患者出院前的并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析。 計量資料采用（）表示，采用t 檢驗比較；計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗比較。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組， 術中出血量及止痛劑使用次數(shù)少于對照組， 手術當天疼痛評分及術后第1 d 疼痛評分低于對照組，術后首次肛門排氣、排便時間及術后住院時間短于對照組， 差異均有統(tǒng)計學意義 （均P ＜0.05）。 見表2。

2.2 兩組手術標本病理情況比較 兩組近端切緣距腫瘤距離、遠端切緣距腫瘤距離、平均清掃淋巴結數(shù)目、 陽性淋巴結清掃數(shù)目和術后腫瘤pTMN 分期差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。 見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)切口感染3 例、腹腔內出血1 例、吻合口漏1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（5/60）； 觀察組出現(xiàn)切口感染1例、腹腔內出血1 例、吻合口漏2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（4/60）。兩組間并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（校正χ2= 0.000，P = 1.000）。

3 討 論

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一， 其好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處， 手術治療是其首選治療方案［6］。 隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，“微創(chuàng)”意識愈加受到關注， 腹腔鏡手術成為結直腸癌的主流術式［7-8］。 單孔經(jīng)臍腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，是指在臍周腹壁做一個小切口， 容納一個復合套管或多個套管，經(jīng)臍置入腹腔鏡和操作器械進行手術，可以借助臍來掩蓋手術切口，美觀性較好［9］。 單孔腹腔鏡手術和傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比， 因術野無法隨意調動而加大了手術操作的難度， 故對術者的操作技術要求較高。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組圍手術期指標比較（）

指標 對照組（n = 60） 觀察組（n = 60） t P手術時間/min 121.47±19.53 139.72±21.48 4.870 ＜0.001術中出血量/mL 52.38±11.41 38.95±8.63 7.272 ＜0.001手術當天疼痛評分/分 4.84±1.07 3.62±0.75 7.232 ＜0.001術后第1 天疼痛評分/分 3.78±0.81 2.57±0.52 9.737 ＜0.001止痛劑使用次數(shù)/次 0.57±0.09 0.36±0.07 14.267 ＜0.001術后首次排氣時間/d 2.81±0.46 2.54±0.41 3.394 0.003術后首次排便時間/d 3.93±0.65 3.62±0.57 2.778 0.008術后住院時間/d 7.52±1.39 6.34±1.06 5.229 ＜0.001

表3 兩組手術標本病理情況比較

手術時間是評判一種新術式是否可行的一項的重要指標， 雖然本研究觀察組患者的手術時間長于對照組，但仍在可接受的范圍內，這可能與術者對單孔腹腔鏡手術的操作尚不如傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術操作熟練有關，加之單孔腹腔鏡的術野無法隨意調動，從而延長了手術時間。 單孔腹腔鏡手術僅需在腹壁做1 個切口，且多為經(jīng)臍切口，而傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術需要做5 個小切口，但手術器械經(jīng)單孔入腹，在腹腔內難以形成常規(guī)腹腔鏡手術中的 “操作三角”，因此增加了手術難度，延長手術時間［10］。術中出血量是評判一項手術是否安全的重要指標之一， 本研究觀察組患者的術中出血量少于對照組， 可能與手術切口較少有關，其安全性較好。本研究觀察組患者手術當天疼痛評分、 術后第1 d 疼痛評分和止痛劑使用次數(shù)均優(yōu)于對照組，可能與切口較小有關。手術創(chuàng)傷會導致多種炎癥介質的釋放，抑制了神經(jīng)通路，影響術后腸道功能的恢復［11］。 本研究觀察組患者術后恢復較快，可能與患者的手術創(chuàng)傷小、術后疼痛感輕有關，疼痛感輕有利于患者術后休息，避免因疼痛而無法入睡，也有利于患者早日下床活動。

根治性手術要求手術切緣無腫瘤細胞殘留，并且有徹底的淋巴結清掃， 傳統(tǒng)多孔腹腔鏡早已成為結直腸癌根治術的手選術式， 有效性和安全性較好［12］。 手術切緣為常用臨床評價指標之一，但僅切緣陰性并不意味著腫瘤切除的徹底性。 在一定范圍內隨著切緣距離的增加， 患者復發(fā)或死亡的風險越小。規(guī)范的淋巴結清掃術是手術的關鍵，其中淋巴結清掃數(shù)量被認為是評價外科醫(yī)生手術質量和根治程度標尺之一。 本研究中兩組患者近端切緣距腫瘤距離、遠端切緣距腫瘤距離、平均淋巴結清掃數(shù)目、陽性淋巴結清掃數(shù)目相當， 表明單孔腹腔鏡根治術可以取得與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡根治術相同的根治效果。此外，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率相當，體現(xiàn)了單孔腹腔鏡手術的良好安全性。但本次研究也存在不足之處，譬如納入研究樣本量偏少、 未對患者做長期生存狀況隨訪等，將在今后的研究中進行完善。

綜上所述， 單孔腹腔鏡根治術治療T1～3期乙狀結腸癌安全有效， 可取得與傳統(tǒng)腹腔鏡根治術相當?shù)母涡Ч?且單孔腹腔鏡根治術患者的手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、疼痛感輕，因此在條件允許情況下建議選擇單孔腹腔鏡根治術。