薛小英　　劉敏

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道三維在診斷宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠中的價值。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月經(jīng)手術(shù)證實為宮角妊娠（n=48）及輸卵管間質(zhì)部妊娠（n=80）患者的超聲診斷結(jié)果和圖像特征。 結(jié)果 經(jīng)陰道二維診斷總符合率56%（35/62），經(jīng)陰道三維診斷總符合率79%（52/66），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道三維檢查對宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的診斷符合率優(yōu)于經(jīng)陰道二維，有較大的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道三維；妊娠囊；宮角妊娠；間質(zhì)部妊娠

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0104-03

Diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound for uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy

XUE Xiaoying LIU Min

Department of Ultrasound， Fujian Maternal and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and tubal interstitial pregnancy. Methods The ultrasound diagnosis and image characteristics of patients with uterine horn pregnancy （n=48） and tubal interstitial pregnancy（n=80） confirmed by surgery from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results The total coincidence rate of transvaginal two-dimensional diagnosis was 56%（35/62）， and the total coincidence rate of transvaginal three-dimensional diagnosis was 79% （52/66）.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional examination is superior to transvaginal two-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy and has great clinical value.

[Key words] Transvaginal three-dimensional； Gestational sac； Uterine horn pregnancy； Interstitial pregnancy

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，間質(zhì)部妊娠則是受精卵種植在輸卵管的間質(zhì)部。宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠發(fā)生率雖低但因其嚴重的并發(fā)癥需引起足夠的重視。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的發(fā)生率占異位妊娠的4.2%[1]，因其解剖位置相鄰且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，容易誤診。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的最嚴重并發(fā)癥是子宮破裂，危及孕婦生命，因此早期診斷有重要的意義。另外二者的妊娠結(jié)局和治療方案也不盡相同，如能提高二者診斷符合率，則可避免不良結(jié)局發(fā)生[2]。本文通過經(jīng)陰道三維和經(jīng)陰道二維對宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷進行對比分析，探討經(jīng)陰道三維在診斷宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠方面的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月期間我院經(jīng)腹腔鏡或者開腹手術(shù)證實為宮角妊娠或者輸卵管間質(zhì)部妊娠，臨床及超聲資料完整的患者共128例，其中宮角妊娠48例，輸卵管間質(zhì)部妊娠80例。年齡20～39歲，平均（28.0±5.6）歲，停經(jīng)41～70 d，血或尿HCG陽性。

1.2 儀器

應(yīng)用GE Voluson E8超聲診斷儀，腔內(nèi)容積探頭，頻率5～9 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)陰道超聲檢查，首先用二維對子宮和雙附件區(qū)進行全方位、多切面掃查；然后重點觀察妊娠囊或包塊及其與宮腔的關(guān)系，在獲得最佳二維圖像時，啟動三維程序，進行三維數(shù)據(jù)的采集，三維成像模式選擇表面成像模式[3]。

1.3 觀察指標

分析輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠的聲像圖，觀察包塊與宮腔的關(guān)系。根據(jù)其聲像圖表現(xiàn)分為胎囊型和包塊型。將二維及三維超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對比分析，得出診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維診斷結(jié)果分析

宮角妊娠誤診9例，其中8例誤診為間質(zhì)部妊娠，1例誤診為輸卵管殘端妊娠；輸卵管間質(zhì)部妊娠誤診4例，其中3例誤診為宮角妊娠，1例診斷為宮角包塊。

2.2 經(jīng)陰道二維診斷結(jié)果分析

宮角妊娠21例，誤診12例。間質(zhì)部妊娠41例，誤診15例。經(jīng)陰道三維對宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷總符合率為79%，經(jīng)陰道二維對宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷總符合率為56%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)陰道三維超聲在診斷宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠方面較經(jīng)陰道二維有較大的優(yōu)勢，能提高其診斷符合率，為指導(dǎo)后續(xù)治療提供依據(jù)。

2.3 妊娠囊著床部位的定位

對于妊娠囊著床部位的定位較二維更加準確。

3 討論

輸卵管間質(zhì)部是輸卵管位于子宮壁內(nèi)的部分，與宮角相連，長約1～2 cm，管腔狹窄，與輸卵管其他部位相比，周邊肌層相對較厚[4]，因而發(fā)生在此處的異位妊娠破裂的時間較晚，若不及時治療，間質(zhì)部妊娠的結(jié)局幾乎都是破裂，而一旦破裂，將會引起腹腔內(nèi)大量出血危及生命[5]。

宮角妊娠是孕囊著床于子宮腔與輸卵管口交界處的間隙，胚胎向?qū)m腔生長，嚴格說不算異位妊娠。由于子宮宮角肌層的組織比較薄，一旦該部位的滋養(yǎng)細胞出現(xiàn)發(fā)育不良的現(xiàn)象，則就可能造成早期流產(chǎn)，且癥狀與常規(guī)妊娠類似而難以察覺[6]。雖然宮角部位的生理結(jié)構(gòu)使該部位具有向外延展和宮內(nèi)延伸的雙向可能，但一旦被確診為間質(zhì)部妊娠就需要及時進行手術(shù)治療，臨床上需要對其進行清晰鑒別[7]。對于有生育需求的婦女，當早期檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊種植在一側(cè)宮角時，可暫時觀察1～2周，有的可在嚴密觀察下繼續(xù)妊娠[8]。若妊娠囊仍位于宮角甚至向?qū)m外擴展，則需立即手術(shù)，可在超聲嚴密監(jiān)控下行清宮術(shù)，若未吸出絨毛，說明妊娠物已不在宮腔內(nèi)，則需進一步手術(shù)。避免了因診斷不明而盲目經(jīng)腹手術(shù)的發(fā)生。部分宮角妊娠在超聲動態(tài)觀察下，發(fā)現(xiàn)增大的孕囊逐漸移向?qū)m腔，占據(jù)整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角[9]。

宮角妊娠包塊位于子宮圓韌帶內(nèi)側(cè)，間質(zhì)部妊娠的包塊位于圓韌帶外側(cè)[10]。二者解剖位置靠近，在鑒別診斷上存在一定的困難，十分容易相互誤診。二者在超聲聲像圖上的主要區(qū)別有：（1）宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的區(qū)別在于前者與宮腔相通，而后者與宮腔不相通。（2）宮角妊娠時的妊娠囊被肌層包裹，而輸卵管間質(zhì)部妊娠則不存在這種現(xiàn)象，相對于前者，后者周圍的肌層比較殘缺。（3）宮角妊娠時宮角突出且膨大部分靠向?qū)m體，輸卵管間質(zhì)部妊娠則宮角對稱且無明顯突出部分[9，11]。宮角妊娠和正常妊娠在解剖上并無絕對界線。而間質(zhì)部妊娠則屬于異位妊娠的范疇。由于孕囊位于宮角，明確孕囊和宮腔及輸卵管的關(guān)系是診斷及鑒別診斷宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的關(guān)鍵，而這些結(jié)構(gòu)關(guān)系在子宮冠狀面上顯示比較清晰[12]。常規(guī)經(jīng)陰道二維僅能顯示子宮的橫切面和縱切面，不能顯示冠狀面，不能完整清晰暴露出宮腔形態(tài)，對孕囊與子宮角的關(guān)系判斷有偏差。而經(jīng)陰道三維優(yōu)越性就在于能夠顯示子宮的冠狀面以及宮底形態(tài)，較直觀的反映出妊娠囊與宮角的關(guān)系。對于妊娠囊著床部位的定位較二維更加準確，見圖1及圖2。

本組收集的宮角妊娠病例陽性率較丁紅等[13]報道的偏低，考慮有以下因素：（1）部分超聲考慮宮角妊娠的病例未住院，于門診行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，造成部分真陽性患者失訪。（2）住院手術(shù)的患者多數(shù)為包塊型，而包塊型的診斷符合率也較妊娠囊型要低。（3）住院患者一般停經(jīng)較久，妊娠囊較大，無法門診手術(shù)。而妊娠時間對其診斷準確率也有較大的影響。妊娠時間一般為40～50 d或妊娠囊大?。o回聲內(nèi)徑）在1.0～2.0 cm時，超聲檢查對間質(zhì)部或?qū)m角妊娠的定位較為容易，若妊娠囊內(nèi)徑>2.5 cm，鑒別診斷較為困難[14，15]。本組病例停經(jīng)平均天數(shù)61 d，妊娠囊平均直徑3.1 cm。以上原因造成本組宮角妊娠病例診斷符合率偏低。

綜上所述，孕早期行經(jīng)陰道超聲檢查是有必要的，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠囊位置異常，可進一步行三維檢查[16]，提高宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠的早期診斷符合率，為臨床醫(yī)師提供有價值的診斷信息。

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（收稿日期：2018-06-10）