楊志鵬　　范淼

[摘要] 目的 探討甩肩療法治療肱骨外科頸骨折的臨床療效。 方法 收集2015年8月～2017年8月肱骨外科頸骨折患者40例，根據(jù)隨機(jī)對照的原則，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療為手術(shù)組，采用甩肩療法為甩肩組，對比分析兩組患者骨折愈合時間、術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)Constant評分等。 結(jié)果 甩肩組與手術(shù)組Constant評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），甩肩組骨折愈合時間短于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 甩肩療法治療NeerⅡ、Ⅲ分型肱骨外科頸骨折可較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，與手術(shù)治療無明顯差異，可明顯縮短骨折愈合時間，且費(fèi)用低，無手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨外科頸骨折；甩肩療法；Constant評分；骨折愈合時間

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0077-03

Clinical study of swing shoulder therapy for surgical neck fracture of humerus

YANG Zhipeng FAN Miao

Department of Orthopaedics and Traumatology， Nanjing Gaochun Chinese Medicine Hospital， Nanjing 211300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of swing shoulder therapy. Methods A total of 40 patients with surgical neck fracture of humerus from August 2015 to August 2017 were enrolled. According to the principle of randomized control， the patients undergoing open reduction and locking plate fixation were enrolled in the operation group， and the patients treated with swing shoulder therapy were included in the swing shoulder group. The time of fracture healing， the shoulder Constant score at 3 months after surgery between two groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference of Constant score between the swing shoulder group and the operation group（P>0.05）. The fracture healing time of the swing shoulder group was shorter than that of the operation group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The swing shoulder therapy in the treatment of Neer Ⅱ and Ⅲ surgical neck fracture of humerus can better restore the function of the shoulder joint. There is no significant difference between the treatment and the surgical treatment. The swing shoulder therapy can shorten the fracture healing time， with low cost and without surgical trauma， which is worthy of clinical application.

[Key words] Surgical neck fracture of humerus； Swing shoulder therapy； Constant score； Fracture healing time

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，即肱骨大、小結(jié)節(jié)之下，胸大肌肱骨止點(diǎn)之上，是肱骨近端生物力學(xué)上相對應(yīng)力集中部位，故常易發(fā)生骨折，以老年人居多[1，2]。目前對于肱骨外科頸骨折的治療存在頗多爭議，外展支架、夾板或石膏固定等保守治療易造成骨折畸形愈合、肩凝等關(guān)節(jié)功能障礙[3]；而近年來廣泛采用的手術(shù)內(nèi)固定治療則有手術(shù)創(chuàng)傷大、肱骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥[4]。我院骨傷科團(tuán)隊(duì)采用甩肩療法治療肱骨外科頸骨折，可較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、縮短骨折愈合時間，且費(fèi)用低。現(xiàn)回顧分析甩肩療法和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折患者臨床資料，評估甩肩療法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015年8月～2017年8月在我院骨傷科同一治療組收治的肱骨外科頸骨折患者共40例；其中男15例，女25例；年齡46～75歲，平均（63.45±7.89）歲；Neer分型[5]：Ⅱ型26例、Ⅲ型14例。根據(jù)隨機(jī)對照的原則，將行手術(shù)鎖定鋼板內(nèi)固定者為手術(shù)組，甩肩治療者作為甩肩組。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

符合閉合性肱骨外科頸骨折NeerⅡ、Ⅲ分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；受傷時間<2周并不伴有神經(jīng)、血管損傷；受傷前患者肩關(guān)節(jié)無明顯疼痛及活動障礙；完成相關(guān)隨訪者；排除病理性骨折或合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者等。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)組 麻醉成功后，取仰臥位，采用三角肌胸大肌間隙入路，沿三角肌前緣取上臂前外側(cè)切口，沿三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，分離并保護(hù)頭靜脈，避免損傷三角肌起止點(diǎn)，暴露骨折斷端。牽引并旋轉(zhuǎn)患肢，肉視下復(fù)位滿意后，克氏針臨時固定。于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣放置長度適合的肱骨近端鎖定鋼板，鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)頂端下方，擰上鎖定螺釘。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位、鋼板位置等滿意后，拔出克氏針，活動肩關(guān)節(jié)良好，沖洗引流，縫合包扎。

1.3.2 甩肩組 手法整復(fù)骨折成功后，將上肢皮牽引帶置于肘關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)裹緊，根據(jù)患者骨折移位程度及患者體重選用適當(dāng)重量的砝碼或米袋懸掛于牽引帶的連接板下方，重量控制在1～2 kg。患者站立，患肢保持自然下垂，上半身略向患側(cè)傾斜并前傾，囑患者做矢狀面前后擺動、冠狀面左右擺動及以患肢中立位為軸劃圈活動。具體為：第1天患肢在矢狀面上做前后擺動，起始幅度約為30°；第3天患肢在冠狀面上做左右擺動，即患肢內(nèi)收、外展活動，約30°；第5天患肢可行以患肢中立位為軸的劃圈運(yùn)動。所有幅度均逐漸增大，每次30～45 min，每日3～5次。期間休息時患側(cè)外固定支架固定。上肢通過床邊滑輪牽引固定，重量 1～2 kg。于治療后第3天、1周、2周后分別行X線檢查，根據(jù)骨折復(fù)位情況，調(diào)整砝碼的重量及甩肩幅度。甩肩治療4～6周后囑患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效評定方法

記錄兩組患者骨折愈合時間及術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)后功能情況評定采用肩關(guān)節(jié)Constant[6]評分，包括疼痛、日常生活（ADL）、關(guān)節(jié)活動度（ROM）及肌力（MMT）4個方面，滿分為100分，功能恢復(fù)情況根據(jù)Constant總分評定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時間比較

兩組患者術(shù)后獲得6～18個月隨訪，平均隨訪時間9.6個月。手術(shù)組骨折愈合時間（16.05±1.83）周，甩肩組骨折愈合時間（14.35±1.42）周，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.463，P=0.014<0.05）。

2.2 兩組患者Constant評分比較

手術(shù)組在疼痛、ADL、MMT、總分稍高于甩肩組，手術(shù)組ROM評分稍低于甩肩組，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

甩肩組：肩關(guān)節(jié)脫位1例，考慮該患者肩關(guān)節(jié)囊松弛，經(jīng)手法復(fù)位成功后調(diào)整牽引重量，此后治療過程中未再脫位；畸形愈合2例，經(jīng)積極鍛煉后患者肩關(guān)節(jié)功能稍受限，無疼痛等不適，不影響生活質(zhì)量；皮膚水泡1例，經(jīng)上肢牽引治療配合消腫藥物治療，很快好轉(zhuǎn)。手術(shù)組：畸形愈合2例，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限，經(jīng)積極鍛煉后不影響生活質(zhì)量；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬2例，經(jīng)功能鍛煉、理療等治療后癥狀明顯改善。

3 討論

甩肩療法是德國傳統(tǒng)Codman肩關(guān)節(jié)功能鍛煉與國內(nèi)皮牽引技術(shù)相結(jié)合的一種治療肱骨外科頸骨折的非手術(shù)治療方式[7]。采用將甩肩活動的“動”與懸吊固定的“靜”相結(jié)合的方式巧妙地將骨折治療的3大原則-復(fù)位、固定、功能鍛煉有機(jī)結(jié)合起來，可緩慢牽引復(fù)位、非堅(jiān)強(qiáng)固定、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效地防止組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[8]。甩肩療法通過牽拉三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌將骨折遠(yuǎn)端向遠(yuǎn)端牽引，利用喙肩韌帶、肩肱韌帶、肩袖肌群等反向牽引力將骨折近端牽向近端牽拉，較好地非堅(jiān)強(qiáng)固定骨折端[9]，此外肌肉縱向收縮活動時產(chǎn)生縱向擠壓力，使骨折端緊密接觸，增強(qiáng)穩(wěn)定性。肱骨軸向的牽引力的作用協(xié)同上臂肌群間作用力及肌肉收縮活動的側(cè)方擠壓力，可矯正殘余的側(cè)方移位，即使骨折發(fā)生繼發(fā)移位，甩肩過程中均可較好地軸向復(fù)位，將肌肉收縮產(chǎn)生的不穩(wěn)定因素轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定骨折端的有利因素，達(dá)到“以遠(yuǎn)對近”骨折復(fù)位目的[10-11]。甩肩療法避免手術(shù)創(chuàng)傷對骨折周圍軟組織的破壞，強(qiáng)調(diào)肌肉交替舒張收縮和適度的功能鍛煉，可以改善局部血液循環(huán)，加速骨折后周圍軟組織血腫的吸收，關(guān)節(jié)囊與韌帶得以修復(fù)，防止損傷后血腫機(jī)化形成軟組織粘連及關(guān)節(jié)僵硬，從而保證肩關(guān)節(jié)的功能及骨折早期愈合[12]。

本研究中，兩組患者的Constant各項(xiàng)評分及總分雖無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但甩肩組患者骨折愈合時間較手術(shù)組明顯縮短。甩肩療法操作簡便，開展方便，費(fèi)用低，可避免手術(shù)創(chuàng)傷及周圍血運(yùn)破壞，有利于軟組織修復(fù)及骨折愈合。此外目前臨床常用的肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，不同于傳統(tǒng)AO鋼板，通過螺釘發(fā)散式固定，減少了周圍血運(yùn)的破壞，其生物力學(xué)特點(diǎn)增加了手術(shù)的適應(yīng)證，可較好地固定骨質(zhì)疏松性或四部分粉碎骨折，臨床效果較好，但亦有肱骨頭壞死、骨折愈合時間長、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥風(fēng)險[13-14]。因而筆者認(rèn)為臨床工作中肱骨外科頸骨折的治療方法的選擇需考慮以下幾點(diǎn)：①患者的年齡、全身健康狀況，對于高齡患者、基礎(chǔ)疾病較多或有手術(shù)禁忌證者，可選用甩肩療法。②患者經(jīng)濟(jì)條件，甩肩療法可較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且治療費(fèi)用較低，經(jīng)濟(jì)條件較差者可選用甩肩療法。③患者對疼痛的耐受，骨折早期，骨折腫痛較為明顯，疼痛閾值較高的患者，可選擇甩肩治療，當(dāng)骨折疼痛嚴(yán)重影響患者生活或患者不能耐受疼痛時，建議手術(shù)治療。④Neer Ⅳ分型骨折雖少見，無明顯手術(shù)禁忌時，應(yīng)主張肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]。

筆者在研究過程亦發(fā)現(xiàn)：①Neer Ⅲ分型骨折中骨折塊翻轉(zhuǎn)移位或有軟組織卡壓者不適用甩肩療法，需手術(shù)治療；②甩肩療法最佳適應(yīng)證為1周內(nèi)的肱骨外科頸骨折，超過1周者往往甩肩功能鍛煉復(fù)位困難，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差；③如伴有肩關(guān)節(jié)脫位者，采用甩肩療法易造成關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛導(dǎo)致習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位；④需密切觀察牽引部位皮膚腫脹情況，防止壓瘡、水泡；⑤需考慮甩肩過程患者疼痛及精神狀況，防止并發(fā)心腦血管意外；⑥甩肩療法應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過早加大擺動幅度及活動強(qiáng)度；⑦不必過分強(qiáng)求解剖復(fù)位，若有成角畸形或側(cè)方移位者可在鍛煉過程中相應(yīng)調(diào)整，忌反復(fù)多次手法復(fù)位，治療目的應(yīng)放在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及減輕疼痛。

甩肩療法保守治療肱骨外科頸骨折越來越受到重視，已廣泛使用于臨床工作。本研究表明：甩肩療法可明顯縮短骨折愈合時間，且具有易操作、費(fèi)用低、風(fēng)險小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)勢，為臨床工作者提供參考。由于本研究樣本量較少，存在一定的局限性及主觀性，仍需大樣本臨床資料研究進(jìn)一步促成甩肩療法規(guī)范化。

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（收稿日期：2018-06-21）