孫金莉 陳曦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.083

[摘要] 目的 探討應(yīng)用降調(diào)后雌孕激素替代內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在凍融胚胎移植中對臨床結(jié)局的影響。方法 回顧性分析該中心在2016年1月—2017年1月就診行凍融胚胎移植（FET）的患者，分別行自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備（NC組）（112例）、激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備（HRT組）（84例）與降調(diào)后激素替代周期（G-HRT組）（ 52例），比較患者的一般資料及3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對于臨床結(jié)局的影響。結(jié)果 在3組患者中，患者年齡、不孕年限、基礎(chǔ)激素FSH、平均移植內(nèi)膜厚度，平均移植胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。其中G-HRT組臨床妊娠率最高，占50.00%，HRT組次之，占46.15%，NC組最低，占43.12%。而早期流產(chǎn)率及宮外孕率各指標(biāo)NC組、HRT組、G-HRT組分別為12.77%、0.00%;13.88%、0.00%;12.50%、1.92%，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的方案中，降調(diào)后雌孕激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案較其他兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案明顯改善子宮內(nèi)膜容受性，具有明顯較佳的治療結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 凍融胚胎移植;降調(diào)節(jié);GnRha;內(nèi)膜準(zhǔn)備方案

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）11（c）-0083-03

隨著玻璃化冷凍技術(shù)的出現(xiàn)，新鮮周期移植策略的改變，凍融胚胎移植（Frozen-thawed embryo transfer FET）因其有效的預(yù)防過度刺激綜合征的出現(xiàn)，較好降低多胎妊娠率的發(fā)生，減低新鮮周期高雌激素狀態(tài)對于胚胎種植的不利影響等優(yōu)勢，越來越多的應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中[1-3]。該文回顧性分析了廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心2016年1月—2017年1月行FET治療的患者，關(guān)注于長效降調(diào)后雌孕激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對于FET治療結(jié)局的影響，及應(yīng)用中出現(xiàn)的問題分析。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便收集并回顧性分析在該中心因新鮮周期移植失敗或行全胚冷凍而進(jìn)行FET治療患者，其中自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備（NC組）（112例）、激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備（HRT組）（84例）與降調(diào)后激素替代周期（G-HRT組）（52例）。所有患者移植前均行B超或者宮腔鏡檢查排除內(nèi)膜病變。比較3組患者的臨床妊娠率、胚胎種植率、早期流產(chǎn)率等臨床結(jié)局指標(biāo)。

1.2? 研究方法

1.2.1? 內(nèi)膜準(zhǔn)備方法? ①自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備（NC組）：患者月經(jīng)規(guī)則，自然周期監(jiān)測有排卵者。來月經(jīng)第2～3天就診，查血排除妊娠后，定期陰超監(jiān)測卵泡生長發(fā)育情況及血黃體生成素（LH）、雌激素（E2）及孕酮（P）水平，直至卵泡破裂，確定排卵后3 d或5 d行FET 移植，移植胚胎數(shù)目均小于等于2枚。

②激素替代周期（HRT組）：多用于患者月經(jīng)不規(guī)則或者無有效排卵者。于月經(jīng)或撤退性出血第2～3天，抽血查性激素及血HCG，確定排除妊娠，開始予以芬嗎通（雌二醇片雌二醇地屈孕酮片，紅片雌二醇片2 mg/白片雌二醇2 mg地屈孕酮片10 mg復(fù)合片，雅培）紅片2片/d，連續(xù)7 d后監(jiān)測內(nèi)膜厚度，根據(jù)具體內(nèi)膜情況調(diào)整用藥，至用藥12～14 d或內(nèi)膜厚度≥8 mm，予以轉(zhuǎn)化，改用芬嗎通白片2片/d及黃體酮40 mg/d（黃體酮注射液，20 mg/支）肌注至第4天或第6天行FET治療，每次移植胚胎數(shù)小于等于2枚。移植后繼續(xù)芬嗎通白片和黃體酮（黃體酮注射液，20 mg/支）40 mg/d/雪諾酮（黃體酮凝膠，90 mg/支）90 mg/d置陰道，行后續(xù)黃體支持。

③降調(diào)后HRT周期（G-HRT組）：用于任何患者，尤其是合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥及常規(guī)方案移植未孕或其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET失敗者?；颊哂谠陆?jīng)期第2～3天予以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRha）制劑達(dá)菲林（注射用醋酸曲譜瑞林，3.75 mg/支，益普生）3.75 mg，約20～25 d后查血達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（血E2<183.5 pmol/L、卵泡刺激素（FSH）<5 mIU/mL、黃體生成激素（LH）<5 mIU/mL、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm時），適時啟動予以芬嗎通紅片4 mg/d，口服，7 d后陰超監(jiān)測內(nèi)膜厚度，其后處理同HRT組。

1.2.2? 妊娠結(jié)局判斷? 胚胎移植后10～14 d查血HCG 確定是否生化妊娠，移植后 28 d行 B 超檢查見宮內(nèi)孕囊診斷為臨床妊娠，并記錄孕囊數(shù)。繼續(xù)黃體支持至孕8～10 周。

1.3? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者的一般資料比較

3組患者的平均年齡、不孕年限及移植時內(nèi)膜厚度及平均移植枚數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2? 3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對于臨床結(jié)局的影響比較

對比于降調(diào)組，NC組的臨床妊娠率及種植率較低，對比于HRT組NC組的上述兩項(xiàng)指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時對比于降調(diào)組，HRT組的臨床妊娠率及種植率也較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3? 討論

在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用中，凍融胚胎移植是重要組成部分，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的出現(xiàn)，冷凍解凍操作對于胚胎不利影響的大幅度減低，也讓FET成為越來越多患者助孕策略之一。選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是關(guān)鍵。目前臨床上較為常用的FET治療中內(nèi)膜準(zhǔn)備方案大致分為：自然周期、激素替代周期和降調(diào)后激素替代周期。3種方案各有優(yōu)劣[4-6]。

一般自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，利用自然排卵，符合生理特點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用靈活，花費(fèi)耗時均較少，但由于必須需要有規(guī)律月經(jīng)明確排卵的患者才可以使用，因此限制了其應(yīng)用人群[7]，且自然周期中由于內(nèi)膜偏薄，或者卵泡黃素化不破裂取消是比較常見的取消周期原因。而且尚有因少部分患者出現(xiàn)空卵泡即有形態(tài)學(xué)的改變，但無雌孕激素的周期變化會降低臨床妊娠率。在該次研究中，其中G-HRT組臨床妊娠率最高，占50.00%，HRT組次之，占46.15%，NC組最低，占43.12%。由此可知，自然周期的平均妊娠率為43.12%，在三組中稍低，平均種植率為34.42%，較HRT周期稍高。這與唐慧珍等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，胚胎移植中，運(yùn)用降調(diào)后激素替代周期方式的臨床妊娠率達(dá)49.16%，其次是激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方式，臨床妊娠率為39.62%，自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方式的臨床妊娠率30.18%，自然周期的平均妊娠率在三種方式中最低，與本文所得結(jié)論一致。

隨著降調(diào)節(jié)藥物的使用，從不同的作用機(jī)理上改善了子宮內(nèi)膜容受性，提高了胚胎種植的能力，較大改善了臨床結(jié)局。當(dāng)然，對比于實(shí)際花費(fèi)較高及耗時較長，也可能出現(xiàn)降調(diào)無效導(dǎo)致的周期取消等情況，在臨床應(yīng)用中要結(jié)合個體化需求運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 徐慧靈，鄭備紅，邱淑敏，等.3種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法在凍融囊胚移植中的比較.中國婦幼保健，2016，31（19）：4018-4020.

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[5]? 吳燕虹，趙軍招.凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的研究進(jìn)展[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，46（2）：149-153.

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[7]? 韓笑，陳圓輝，張少娣，等.GnRH-a降調(diào)節(jié)方案用于凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備的適宜人群[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（10）：915-918.

[8]? 唐慧珍，高士友，鄧朝暉，等.三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在凍融胚胎移植中的結(jié)局分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（3）：236-239.

（收稿日期：2018-08-29）